卫生资格考试吧

第二节护理

　　（一）肿瘤病人的心理特点
　　肿瘤病人因各自的文化背景、心理特征、病情性质对疾病的认知程度不同，会产生不同的心理反应。肿瘤病人可经历一系列的心理变化：
　　1.震惊否认期：明确诊断后，病人震惊，表现为不言不语，知觉淡漠，眼神呆滞甚至晕厥。继之极力否认，希望诊断有误，要求复查，甚至辗转多家医院就诊、咨询，企图否定诊断。这是病人面对疾病应激所产生的保护性心理反应，但持续时间长易导致延误治疗。震惊期最好的护理是以非语言的陪伴，协助满足其生理需要，给予病人安全感，以增进护士与病人之间的人际关系。允许其有一定时间接受现实。不阻止其发泄情绪，但要小心预防意外事件发生。在否认期医护人员的态度要保持一致性，肯定回答病人的疑问，减少病人怀疑及逃避现实的机会。同时鼓励病人家属给予其情感上的支持、生活上的关心，使之有安全感。
　　2.愤怒期：当病人不得不承认自己患癌后，随之表现出恐慌、哭泣、愤怒、悲哀、烦躁、不满的情绪。部分病人为了发泄内心的痛苦而拒绝治疗或迁怒于家人和医护人员，甚至出现冲动性行为。此虽属适应性心理反应，但若长期存在，将导致心理障碍。此期护士应在病人面前表现出严肃且关心的态度，切忌谈笑风生。做任何检查和治疗前，应详细解说。同时向家属说明病人愤怒的原因，让家属理解病人的行为。并请其他病友介绍成功治疗的经验，教育和引导病人正视现实。
　　3.磋商期：此时期的病人求生欲最强，会祈求奇迹出现。病人易接受他人的劝慰，有良好的遵医行为。因此，护士应加强对病人及家属的健康教育，维护病人的自尊、尊重病人的隐私，增强病人对治疗的信心，从而减少病人病急乱投医的不良后果。
　　4.抑郁期：此阶段病人虽让对周围的人、事、物不再关心，但对自己的病仍很注意。护士应利用恰当的非语言沟通技巧对病人表示关心，定时探望，加强交流，鼓励病人发泄情绪，减轻心理压力。鼓励其家人陪伴，预防意外事故发生。在此期间，由于病情加重，心情抑郁，病人常会疏忽个人卫生的处理，护士应鼓励病人维持身体的清洁与舒适，必要时协助完成。
　　5.接受期 ：有些病人经过激烈的内心挣扎，正确认识到生命终点的到来，心境变得平和，通常不愿多说话。在此期间，护士应尊重其意愿，替病人限制访客，主动发现病人的需要并尽量满足需要。为病人制订护理计划时，应考虑病人的生理状况，最好能集中护理，以免增加病人的痛苦。
　　以上心理变化可同时或反复发生，且不同心理特征者在心理变化分期方面存在很大差异，另外各期的持续时间、出现顺序也不尽相同。因此，护士对病人的心理反应，应随时注意观察，并给予适当的护理。

　　（二）肿瘤手术治疗病人的护理
　　1.营养和饮食的护理：术前应指导病人纠正营养状况，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食，多吃鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果，必要时输血以纠正贫血，或给予要素饮食或胃肠外营养，以增强病人对手术的耐受性，缩短疗程，并促进病人的恢复。
　　2.术前准备：恶性肿瘤细胞间的粘附力较正常细胞小，如检查次数多、挤压，极易从瘤体脱落而进入小静脉，增加扩散的机会。因此，在为病人备皮时，宜动作轻柔，忌用力擦洗。便秘者用大量低压灌肠。
　　3.功能锻炼：功能锻炼能提高手术效果，促进机体功能恢复，应使病人理解功能锻炼的意义。术前教会病人锻炼的方法，有利于术后及早开始锻炼。指导病人循序渐进，防止活动过度，造成损伤。出院前对病人功能恢复情况进行鉴定，以便提出继续锻炼的要求。
　　（1）乳癌根治术：进行握拳、屈腕、屈肘、上举和肩关节活动范围的锻炼，要求术后两周达到术侧手臂能越过头顶摸到对侧耳部。
　　（2）开胸手术：开胸手术后病人因怕痛而不敢活动，应加强患侧手臂上举及肩关节活动的锻炼，并注意纠正肩下垂。
　　（3）颈淋巴结清扫术：伤口愈合后应开始进行肩关节及颈活动范围的锻炼，随时保持术侧肩略高于健侧。
　　（4）截肢术：截肢术多见于患骨恶性肿瘤的青年人，术前学会拐的使用，并进行手臂拉力锻炼，以便术后尽早扶拐下地活动，预防失用性萎缩，并做好安装义肢的准备。
　　（5）全喉切除术：术后病人永久需依赖气管造口呼吸，并失去发音能力。术后训练病人自行吸痰、清洗气管导管，更换喉垫的方法，并指导病人练习食管发音或使用人工喉。

　　（三）肿瘤放射治疗病人的护理
　　1.全身反应的护理：由于射线对瘤细胞的杀灭，以及对正常组织的损害，释放的毒素被吸收，在照射数小时或1～2天开始，病人常出现全身反应如虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食，个别有恶心、呕吐等。反应的轻重与照射部位、照射野的大小和每周照射剂量有关。每次照射后病人静卧半小时，对预防全身反应有一定帮助；应加强营养，并补充大量维生素。
　　骨髓抑制常见于大面积照射时。每周应检查1次白细胞和血小板，如白细胞降至3×10 ⁹／L；或血小板降至80×10⁹／L时，应暂停放疗，给予维生素B4、利血生等生血药，严重时应少量多次输鲜血，注意消毒隔离。
　　2.局部反应的护理
　　（1）皮肤：皮肤对射线的耐受量与所用放射源、照射面积和照射部位有关。例如γ射线和高能X线（直线加速器）穿透力强，皮肤受量小，反应轻；深部X线和电子束皮肤受量大，反应重。
　　1）皮肤反应可分为三度：
　　一度反应：红斑、有烧灼和刺痒感，继续照射由鲜红渐变为暗红色，以后有脱屑，称为干反应；
　　二度反应：高度充血、水肿，水泡形成，有渗出液、糜烂，称为湿反应；
　　三度反应：溃疡形成或坏死，侵犯到真皮造成放射性损伤，难以愈合。放射治疗中允许一、二度反应出现，但不可出现三度反应。
　　2）皮肤护理：①保护皮肤：教育病人选择宽松、柔软、吸湿性强的内衣；照射部位保持干燥，清洗时应轻柔，勿用力擦洗和使用肥皂；避免照射部位冷、热刺激和日光直射。②促进皮肤反应修复：干反应可涂O.2%薄荷淀粉或羊毛脂止痒。湿反应可涂2%甲紫或氢化可的松霜，不必包扎；有水疱时，涂硼酸软膏，包扎1～2天，待渗出吸收后改用暴露疗法。
　　（2）口腔黏膜：口腔照射10天左右，黏膜水肿，呈灰色、光泽消失；照射15天左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌减少，出现口干；照射20天左右，出现假膜，味觉消失。治疗后约需3周左右恢复正常。头颈部照射前需清洁牙齿，并将短期难以愈合的坏牙拔除，以免放疗后机体抵抗力降低，如再拔牙可导致骨髓炎和骨坏死。
　　护理措施：①保持口腔清洁，用软毛牙刷刷牙，每日四次用漱口水含漱，出现假膜时改用1.5%过氧化氢溶液；②避免进过热过冷的食物；⑧口干可用1%甘草水漱口；④鼻咽、上颌窦照射需行鼻咽或上颌窦冲洗，以保持局部清洁，提高放射敏感性。
　　（3）食管：食管照射后可出现黏膜充血、水肿及炎性反应，致使梗阻加重，造成下咽困难、疼痛、黏液增多。应保持口腔清洁，每次饭后饮水冲洗食管。对食管高度梗阻者，需行胃造瘘或胃肠外营养，以免治疗中断。中晚期食管癌，尤以溃疡型为主，有食管黏膜溃疡坏死，易出现食管穿孔。中段食管癌有穿入主动脉引起大出血的可能，应密切观察疼痛的性质，有无呛咳及脉搏的变化。
　　（4）小肠：全腹照射后期可能出现肠狭窄、黏膜溃疡、出血甚至坏死。密切观察病人有无腹痛、腹泻，出现肠痉挛及休克。

　　（四）肿瘤化学治疗病人的护理
　　1.给药方法：临床上化疗常用以下几种给药方法：
　　（1）大剂量冲击法：疗效好，毒性低，对机体免疫功能损害少，不易产生耐药性。
　　（2）中剂量短程法：用于术前化疗和不能耐受大剂量冲击者。
　　（3）小剂量长程给药法：效果差，副作用大，目前除白血病治疗外，已很少采用。
　　2.给药途径
　　（1）静脉：
　　1）静脉推注：用于一般刺激性药物。药液稀释后更换一小针头，不再排气；注药时要确保针头在血管内，如可疑应回抽检查有无回血；注药完毕，抽少量回血，并保持注射器内有一定的负压再拔针，压迫针眼1～2分钟。
　　2）静脉冲入：用于强刺激性药物。如氮芥需先输液通畅后再给化学药物，更换小针头，夹住皮管上端，从皮管的尾端用碘酊、酒精消毒后，穿刺注入，立即冲入葡萄糖液，2～3分钟再恢复至原来的滴速。其他强刺激性药物如长春新碱、丝裂霉素、阿霉素可由滴管的侧孔冲入。
　　3）静脉点滴：用于某些抗代谢药，需稀释后加入输液瓶中静脉点滴注入，以干扰体内正常代谢。一般滴4～8小时，需准确掌握滴速。
　　（2）肌内注射：适于对组织无刺激性的药物。肌内注射宜深，以利吸收。
　　（3）口服：装入胶囊或制成肠溶剂，以减轻药物对胃黏膜的刺激，并防止被胃酸破坏。
　　（4）腔内注射：主要用于癌性胸、腹水和心包积液。注药后协助病人更换体位。
　　（5）动脉注射：适于某些晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤，直接将药物注入供应肿瘤的动脉，达到提高肿瘤局部药物的浓度和减轻全身性毒性反应。可分为直接穿刺，动脉插管和区域动脉灌注。护理上注意保持导管通畅，防止动脉血回流，预防气栓、血栓、缺血性坏死和感染。
　　（6）其他：有肿瘤内注射或制成油膏外用。　　3.常见毒性反应和护理
　　（1）组织坏死和栓塞性静脉炎：对强刺激性药物如氮芥、阿霉素、长春新碱、丝裂霉素等，不慎注入皮下可引起组织坏死，甚至经久不愈。注射方法不当常引起静脉炎，以致血管变硬，血流不畅，甚至闭塞。
　　1）预防组织坏死：应了解药物的刺激性，并熟练掌握静脉穿刺和注射刺激性药物的技术。如药液不慎溢出需立即：①停止注药或输液，保留针头接注射器回抽后，注入解毒剂再拔针；②皮下注入解毒剂；③局部涂氢化可的松，冰敷24小时；④报告医师并记录。常用解毒剂有硫代硫酸钠用于氮芥、丝裂霉素和放线菌素D，碳酸氢钠用于阿霉素和长春新碱。
　　2）保护静脉：药物适当稀释，一般用20ml化疗药物，以减轻对血管壁的刺激；长期治疗需制定静脉使用计划，左右臂交替使用，使损伤的静脉得以修复。如出现静脉炎停止滴注，热敷，硫酸镁湿敷或理疗。
　　（2）胃肠道反应：化疗的病人常有恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应，抗代谢药大剂量应用时可出现腹痛、腹泻，甚至黏膜坏死脱落、穿孔。要关心病人的进食情况，反应较重者可安排在晚饭后给药并服镇静止吐剂，避免影响病人进食，针刺对减轻恶心、呕吐有一定帮助。密切观察腹痛的性质和排便情况。
　　（3）骨髓抑制：由于抗肿瘤药物对骨髓的抑制，病人常有白细胞下降，血小板减少，多数药物对机体免疫功能也有影响。每周查血象1～2次，白细胞降至4×10 ⁹／L，血小板降至8×10⁹／L时，需暂停药，给补血药物，增加营养；白细胞降至1×10⁹／L，保护隔离；对重度骨髓抑制者，置病人于无菌室或层流无菌室内，严密保护和精心护理常可帮助病人度过危险期。
　　（4）口腔黏膜反应：抗代谢药特别是大剂量应用时，常因严重的口腔炎形成溃疡。保持口腔清洁，必要时做细菌培养及药敏试验，如合并真菌感染，用3%苏打水漱口，并用制霉菌素10万U／ml含漱。
　　（5）皮肤反应：甲氨蝶呤常引起不同程度的皮肤反应，表现为皮肤干燥，色素沉着，有时全身瘙痒，可用炉甘石洗剂止痒。如出现斑丘疹，涂甲紫防止溃疡破溃感染。全身呈剥脱性皮炎需保护隔离，用无菌布单。
　　（6）脱发：因毛囊上皮生长迅速，对药物敏感。脱发常见于阿霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺的应用。可用头皮降温方法，于注药前5～10分钟，头部放置冰帽，注药后维持30～40分钟，可防止药物对毛囊的刺激。
　　4.健康教育
　　（1）介绍相关的化疗知识：根据病人／家属的理解能力，深入浅出、有针对性提供正确、有价值的信息资料，提高其对化疗反应的识别和自我照顾能力。
　　（2）指导生活护理：教会病人及家属调理饮食的方法，多饮水，忌食辛辣、油腻等刺激性食物，忌烟酒。指导病人睡前及三餐后漱口、软牙刷刷牙，保持口腔清洁。帮助其合理安排日常生活，注意休息，避免过度疲劳。
　　（3）保持乐观开朗的心境：鼓励病人积极配合治疗，勇敢面对现实，克服化疗带来的身体不适，坚持接受化疗。
　　（4）定期复查：督促病人定期检查血常规、肝肾功能，及早发现异常，及时就诊。
　　5.护士的自我防护：多数抗癌药物对皮肤黏膜、眼睛及其他组织有直接刺激作用，直接接触细胞毒性药物可发生毒性反应或过敏反应，也可致癌或致畸。接触细胞毒性化疗药的护士，应注意自我防护。有条件的应使用特制防毒层流柜配药，防止含毒微粒的气溶液或气雾外流。操作过程中穿专用长袖防护衣、戴好帽子、口罩和化疗手套、防护镜。长期从事化疗工作的护理人员应定期体格检查，发现骨髓抑制等副反应应及时治疗，严重者暂停化疗工作。