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第十三章　肿瘤病人的护理

第一节概述

　　肿瘤是机体细胞在内、外致瘤因素的长期作用下发生过度增殖及异常分化所形成的新生物。
　　　（一）分类
　　根据肿瘤的形态学和生物学行为，将其分为良性和恶性两大类。
　　1.良性肿瘤：良性肿瘤细胞分化成熟，呈膨胀性生长，不发生转移，对人体影响不大，但长在重要部位也可威胁生命。部分良性肿瘤可恶性变。
　　2.恶性肿瘤：恶性肿瘤包括癌、肉瘤及胚胎性母细胞瘤等。恶性肿瘤细胞分化不成熟，生长较快，呈浸润性破坏性生长，无规律的持续增长，可破坏所在器官，并发生转移而危害生命。
　　3.交界性肿瘤：临床还有少数肿瘤在形态上属良性，但常呈浸润性生长，切除后容易复发。

　　 （二）病因
　　肿瘤的病因迄今尚未完全了解。目前认为其发生是由多种外源性的致癌因素和内源性的促癌因素长期共同作用的结果。外界因素有化学、物理、生物因素以及不良生活方式和癌前病变。促癌因素包括遗传倾向性、内分泌、免疫和营养因素，心理、社会因素可通过影响人体内分泌、免疫功能而诱发肿瘤。
　　1.致癌因素（外界因素）
　　（1）化学因素：化学致癌物质的长期接触史，如亚硝胺类与食管癌、胃癌和肝癌有关；烷化剂（有机农药、硫芥等）可致肺癌及造血器官肿瘤；多环芳香烃类化合物（煤焦油、沥青等）与皮肤癌、肺癌有关。
　　（2）物理因素：如电离辐射可致皮肤癌、白血病；紫外线可引起皮肤癌。
　　（3）生物因素：主要为病毒，如EB病毒与鼻咽癌有关；单纯疱疹病毒与宫颈癌有关等。
　　（4）不良生活方式：不良饮食习惯及大量饮酒与消化系统肿瘤有关；吸烟与肺癌、膀胱癌有关。
　　（5）癌前病变：经久不愈的窦道和溃疡可因长期局部刺激而发生癌变，如胃癌与萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉有关。
　　2.促癌因素
　　（1）遗传因素：与癌症的关系虽无直接证据，但有遗传倾向性，如乳癌、胃癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌。
　　（2）内分泌因素：较明确的是雌激素与乳癌、子宫内膜癌，催乳素与乳癌发病有关，生长激素具有促癌作用。
　　（3）免疫因素：具有先天或后天免疫缺陷者易患恶性肿瘤，如艾滋病人。器官移植后长期使用免疫抑制剂者肿瘤的发病率高。
　　（4）营养因素：缺乏蛋白质和新鲜蔬菜，食用霉变、烟熏、油炸食品以及高脂肪、低纤维、低维生素C等易致癌症。
　　（5）心理、社会因素：人的性格、情绪、工作压力及环境变化等，可通过影响人体内分泌、免疫功能而诱发肿瘤。

　　 （三）病理
　　细胞学上良性肿瘤近似正常细胞，少有核分裂相。恶性肿瘤则有去分化或不典型增生，表现为浸润性生长并伴转移。
　　1.恶性肿瘤的发生发展：包括癌前期、原位癌和浸润癌三个阶段。从病理形态上看，癌前期上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌变仅限于上皮层内，是未突破基膜的早期癌；浸润癌则突破基膜向周围组织浸润、发展，破坏和侵蚀周围组织的正常结构。
　　2.肿瘤细胞的分化：依据恶性肿瘤的分化程度，分为高分化、中分化和低分化（或未分化）三类。高分化细胞接近正常，恶性程度低；未分化细胞核分裂较多，恶性程度高，预后差；中分化的恶性程度介于两者之间。
　　3.转移：常见的扩散途径有4种。
　　（1）直接蔓延：肿瘤细胞由原发部位直接侵入毗邻组织，如直肠癌侵及骨盆壁。
　　（2）淋巴转移：多数为邻近区域淋巴结转移，少数不经区域淋巴结而转移至第二、第三站淋巴结。
　　（3）血行转移：由血液循环将原发病灶的癌细胞带到肺、肝、骨骼及脑部的微血管床，造成转移。
　　（4）种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔器官内的转移，如肝癌种植转移至盆腔。

　　 （四）临床表现（良恶性比较记忆）
　　1.局部表现：位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一症状，良性肿瘤生长缓慢，形状规则，表面光滑、易于推动；恶性肿瘤生长较快，质硬，边界不清，表面不平，活动度小，中晚期不易推动甚至固定。良性肿瘤一般无疼痛，肿瘤压迫或侵犯空腔脏器时出现梗阻症状。恶性肿瘤中晚期常有癌肿溃疡、出血和感染症状，当侵犯神经时出现疼痛，常难以忍受。晚期破坏所在器官的功能和结构，以及恶病质和转移症状。
　　2.全身表现：良性及恶性肿瘤的早期多无明显的全身症状。恶性肿瘤中晚期病人有乏力、食欲不振、消瘦、贫血、低热等，至晚期病人全身衰竭呈现恶病质。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能改变和全身表现，如颅内肿瘤引起颅内压增高和定位症状，肾上腺嗜铬细胞瘤可引起高血压。
　　3.辅助检查
　　（1）实验室检查：
　　1）一般化验：三大常规，肝功能、BUN测定。
　　2）肿瘤标志物检测：为肿瘤病人体液中出现浓度异常的生化物质。甲胎蛋白（AFP），对原发性肝癌诊断特异性很高；癌胚抗原（CEA）特异性不强，其动态检测对结肠癌疗效判断有参考价值。
　　（2）影像学检查：应用X线平片和各种造影检查、超声波显像、X线电子计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素显像等检查能显示占位性肿块的部位、形态和大小，以推断有无肿瘤及其性质。
　　（3）内镜检查；应用金属或纤维光导的内镜直接观察空腔器官、胸腔、腹腔及纵隔等部位的病变，并取活体组织作病理学检查，还能对小的病变作治疗。
　　（4）病理检查：作为肿瘤定性诊断的检查。包括细胞学检查和活体组织检查。

　　 （五）肿瘤分期
　　恶性肿瘤的临床分期有助于制定合理的治疗方案、正确评价治疗效果、判断预后。目前临床较常用的为国际抗癌联盟组织提出的TNM分期法。T代表原发肿瘤，N代表淋巴结，M为远处转移，再根据肿块大小、浸润程度在字母后标以数字0～4，表示肿瘤的发展程度。1代表小，4代表大，O代表无。有远处转移为M ₁，无为M₀。

　　 （六）治疗原则
　　肿瘤的治疗有手术、放射线、化学药物、中医中药和免疫等多种方法，根据肿瘤的性质、临床分期和病人全身状况而选择使用。恶性肿瘤的治疗原则是早、中期以手术为主，并辅以放疗和化疗等综合治疗；晚期以全身治疗为主，辅以姑息性手术和对症处理。
　　1.手术疗法：手术切除对实体肿瘤是一种最有效的治疗方法。良性和临界性肿瘤仅作肿瘤的完整切除。用于恶性肿瘤的手术方式有：①根治手术：将肿瘤所在器官的大部或全部，连同肿瘤周围的正常组织和区域淋巴结整块切除。适用于早、中期肿瘤。②姑息手术：仅作原发灶切除，或将原发灶旷置，如晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术，以减轻痛苦，延长生存期。适用于部分晚期肿瘤。
　　2.化学疗法：化疗是一种全身性的治疗，在预防和消除肿瘤远处转移方面优于手术和放疗，适用于大多数中、晚期癌肿。临床上较常用的抗恶性肿瘤药物见表3-13-1。

　　（1）给药方法：①大剂量冲击法：疗效好，毒性低，对机体免疫功能损害少，不易产生耐药性。②中剂量短程法：用于术前化疗和不能耐受大剂量冲击者。③小剂量长程给药法：效果差、副作用大，目前除白血病治疗外，已很少采用。
　　（2）给药途径：①静脉推注：用于一般刺激性药物。药液稀释后更换一小针头，不再排气；注药时要确保针头在血管内，如可疑应回抽检查有无回血；注药完毕，抽少量回血。并保持注射器内有一定的负压再拔针，压迫针眼1～2分钟。②静脉冲入：用于强刺激性药物。如氮芥需先输液通畅后再给化学药物，更换小针头，夹住皮管上端，从皮管的尾端用碘酊、酒精消毒后，穿刺注入，立即冲入葡萄糖液2～3分钟再恢复至原来的滴速。其他强刺激性药物如长春新碱、丝裂霉素、阿霉素可由滴管的侧孔冲入。③静脉点滴：用于某些抗代谢药，需稀释后加入输液瓶中静脉点滴注入，以干扰体内正常代谢。一般滴4～8小时，需准确掌握滴速。
　　其他：肌内注射适于对组织无刺激性的药物，肌内注射宜深，以利吸收；腔内注射主要用于癌性胸、腹水和心包积液，注药后协助病人更换体位；动脉注射适于某些晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤，直接将药物注入供应肿瘤的动脉，可分为直接穿刺，动脉插管和区域动脉灌注，护理上注意保持导管通畅，防止动脉血回流，预防气栓、血栓、缺血性坏死和感染。
　　3.放射疗法：放射线对增殖状态的肿瘤细胞有抑制和杀伤作用。常用的放射治疗源有深度X线、γ射线、放射性核素（如镭、 ⁶⁰钴）、粒子加速器等。放射线治疗的方法有外照射，如⁶⁰钴治疗机、电子加速器、深部X线机，及内照射，如镭锭、⁶⁰钴针组织插入两种。放射线治疗可单独使用，也可作为手术前后的配合治疗。
　　肿瘤的生长部位和范围、对放射线的敏感度，直接影响放疗的效果：①造血系统肿瘤、性腺肿瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小脑髓母细胞瘤、多发性骨髓瘤等，对放射线敏感；②鼻咽癌、食管癌、乳癌、肺癌、皮肤癌等，对放射线中度敏感；③胃癌、大肠癌、软组织肉瘤等对放射线敏感性差。
　　4.生物治疗：应用生物学技术改善个体对肿瘤的应答反应，包括免疫治疗与基因治疗两类。免疫治疗多作为辅助手段，有非特异性和特异性之分，前者如接种卡介苗、麻疹疫苗，注射干扰素等；后者是接种自身或异体瘤苗或肿瘤免疫核糖核酸等。目的在于通过调动人体防御系统、提高免疫功能，达到抗肿瘤的效果。基因治疗应用基因工程技术，赋予靶细胞新的功能特性，达到治疗目的。
　　5.中医中药治疗：应用中医扶正祛邪、化淤散结、清热解毒、通经活络等原理，以中药补益气血、调理脏腑，配合手术及放、化疗，促进肿瘤病人的康复。中医中药治疗的方法有膏药、帖敷、针灸等外治的方法，也有中药、食疗等内治方法。
　　6.内分泌治疗：某些肿瘤的发生和发展与体内激素水平密切相关，可进行内分泌治疗，如增添激素或内分泌去势治疗等。

　　（七）预防
　　1.一级预防：为病因预防，目的是消除或减少可致癌的因素，降低癌症发病率。包括：①加强放射防护；②治疗慢性炎症；③保护和净化生活、工作环境、消除环境中的致癌因素；④讲究卫生，注意营养，纠正不良饮食习惯，预防肝炎，提倡食用新鲜菜蔬和维生素含量丰富的食物；⑤慎用药物，特别是激素类药物；⑥追踪检查高危家族成员；⑦锻炼身体，增强体魄，避免持续过度的精神紧张或精神压力。
　　2.二级预防：二级预防是肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗，其目的是降低癌症死亡率。妥善处理常见的癌前疾患，包括：①皮肤、黏膜病变如老年性皮肤角化症、黏膜白斑、疣、摩擦部位的黑色素痣等；②久治不愈的慢性溃疡、慢性炎症如皮肤或黏膜溃疡、胃溃疡、萎缩性胃炎、慢性子宫颈炎、子宫颈糜烂、子宫颈息肉等；③有恶变可能的乳腺疾病，如乳腺导管内乳头状瘤等；④食管黏膜上皮增生，特别是重度增生；⑤胃肠道单发或多发的息肉；⑥乙型肝炎及肝硬化；⑦包皮过长或包茎；⑧葡萄胎。
　　3.三级预防：为肿瘤诊断及治疗后的康复，目的在于提高病人生存质量、减轻痛苦、延长生命。
　　4.其他措施：为了控制恶性肿瘤的发病，还应做好下列工作：①建立健全肿瘤防治网；②建立恶性肿瘤登记报告制度；③针对一种或数种恶性肿瘤，在高发地区开展防癌普查。