第二节 甲状腺功能亢进
本节考点：
（1）病因病理
（2）分类
（3）临床表现
（4）辅助检查
（5）外科治疗
（6）护理措施
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是由于各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
一、病因病理
原发性甲亢的病因迄今尚未完全阐明。近年来在病人血中发现了两类刺激甲状腺的自身抗体，为G类免疫球蛋白，来源于淋巴细胞，都能抑制TSH，并与TSH受体结合，从而导致甲状腺分泌大量甲状腺素，因此认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。至于继发性甲亢和高功能腺瘤的病因，也未完全明确，或许与结节本身自主性分泌紊乱有关。
甲亢的病理学改变为甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润。滤泡壁细胞多呈高柱状并增生，形成乳头状突起伸入滤泡腔内，而滤泡腔内胶体减少。
二、分类
按引起甲亢的原因可分为三类：
（1）原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状。年龄多在20～40岁。腺体多呈弥漫性肿大，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。
（2）继发性甲亢：较少见，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢。年龄多在40岁以上。肿大腺体呈结节状，两侧不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。
（3）高功能腺瘤；少见，腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，病人无眼球突出。
三、临床表现
包括甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、双手常有细速颤动、多汗、怕热、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦、体重减轻、易疲乏、心悸、胸部不适、脉快有力（脉率常在每分钟100次以上，休息和睡眠时仍快）、脉压增大等。部分病人可出现停经、阳痿等内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状。
四、辅助检查
1.基础代谢率测定 可根据脉压和脉率计算或用基础代谢率测定器测定，后者较可靠。常用计算公式：基础代谢率%＝（脉率＋脉压）－111。正常值为±10%，增高至＋20%～＋30%为轻度甲亢，＋30%～＋60%为中度甲亢，＋60%以上为重度甲亢。测定基础代谢率必须在清晨空腹静卧时进行。
2.甲状腺摄131I率测定 正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的30%～40%，若2小时内摄131I量超过25%，或24小时内超过50%，并且吸131I高峰提前出现，均可诊断甲亢，但不反映甲亢的严重程度。
3.血清T3、T4含量测定 甲亢时，血清T3可高于正常值的4倍左右，上升较早而快；而T4上升则较迟缓，仅高于正常的2.5倍。
五、外科治疗
甲状腺大部切除术仍是目前治疗中度甲亢的一种最常用而有效的疗法，能使90%～95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%，主要缺点是有一定的并发症和约4%～5%的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。
手术适应证：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者，或长期坚持用药有困难者。
手术禁忌证：①青少年病人；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病，不能耐受手术治疗者。
六、护理措施
1.术前准备 为了避免病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，充分而完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症的关键。
（1）心理护理：多与病人交谈，消除病人的焦虑和恐惧心理，保持情绪稳定。对精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静和安眠药物。
（2）术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，还包括：①颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位；②检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机；⑤检查神经肌肉的应激反应是否增高，测定血钙、血磷含量，了解甲状旁腺功能状态。
（3）药物准备：术前通过药物降低基础代谢率是甲亢病人手术准备的重要环节。有两种方法：
1）开始即口服碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定。睡眠良好，体重增加，脉率每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率在＋20%以下），便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。
2）先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后停药，改服2周碘剂，再行手术。
碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬。但由于碘剂不能抑制甲状腺素的合成，因此一旦停服后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，将使甲亢症状重新出现、甚至加重，因此凡不准备施行手术治疗的甲亢病人均不能服用碘剂。由于硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增加手术困难和危险，因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂。
对于不能耐受碘剂或合并应用硫脲类药物，或对此两类药物无反应的病人，主张与碘剂合用或单用普萘洛尔作术前准备。普萘洛尔是一种β肾上腺素能受体阻滞剂，能控制甲亢的症状，缩短术前准备的时间，而且用药后不会引起腺体充血，有利于手术操作。服用方法为：每6小时服药1次，每次20～60mg，一般4～7日后脉率即降至正常水平，便可施行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8小时，故最后一次服用须在术前1～2小时，术后继续口服4～7日。另外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。
（4）饮食护理：给予病人高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并保证足够的液体入量。增加营养，少食多餐，保证术前营养状态良好。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒。
（5）其他：指导病人练习头颈过伸位：病人平卧，将软枕置于病人肩下，每日练习数次，使机体适应手术时体位。指导突眼病人注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。心率过快者给予口服利舍平O.25mg或普萘洛尔10mg，每日3次；发生心力衰竭者予以洋地黄制剂。安排通风良好、安静的休息环境，指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。减少探视，避免过多外来刺激影响病人情绪。
2.术后护理
（1）病情观察：密切监测病人生命体征的变化，若脉率过快，遵医嘱肌内注射利血平。观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。让病人发音，观察有无声音嘶哑或声调降低。了解病人进流质饮食后的反应，如有无呛咳或误咽，以早期判断有无神经损伤。
（2）体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血。手术野常规放置橡皮片或引流管引流24～48小时，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。
（3）活动和咳痰：指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。指导病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动；亦可行超声雾化吸入帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
（4）饮食：先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可给予便于吞咽的微温流质饮食，过热可使手术部位血管扩张，加重渗血。以后逐步过渡到半流食和软食。
（5）药物：病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。
（6）主要并发症的预防与护理：
1）术后呼吸困难和窒息：多发生于术后48小时内，是最危急的并发症。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。常见原因为：①切口内出血压迫气管，主要因手术时止血不完善或血管结扎线滑脱所引起；②喉头水肿，主要是手术创伤所致，亦可因气管插管引起；③气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后，软化的气管壁失去支撑的结果。
发现上述情况时，须立即进行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若呼吸仍无改善则立即行气管切开；待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。对喉头水肿者立即应用大剂量激素：地塞米松30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。因此，术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。
2）喉返神经损伤：主要是手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致；少数是由于血肿或瘢痕组织压迫或牵拉引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数日才出现症状。损伤的后果与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。切断、缝扎引起的属永久性损伤；钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性，经理疗等处理后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，甚至窒息，多需立即作气管切开。
3）喉上神经损伤：多在处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所致。若外支损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。若内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复正常。
4）手足抽搐：由于手术时甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累所致。随着血钙浓度下降（降至2.0mmol／L以下，严重者降至1.O～1.5mmol／L），神经肌肉的应激性显著提高，手足抽搐多在术后1～3天出现。多数病人症状轻且短暂，只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增生，起到代偿作用，症状便消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。预防的关键在于切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。发生手足抽搐后，适当限制病人肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，影响钙的吸收）。抽搐发作时，立即静脉注射1O%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。症状轻的病入口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复的病人，可加服维生素D3，每日5万～10万U，以促进钙在肠道内的吸收。最有效的治疗是口服双氢速甾醇油剂，能明显提高血钙含量，降低神经肌肉的应激性。
5）甲状腺危象：是甲亢的严重并发症，多发生于术后12～36小时。原因是甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象，其发生多与术前准备不充分、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。主要表现为：高热（＞39℃）、脉快（＞120次／分）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。处理不及时或不当，可迅速发展至昏迷，虚脱、休克，常很快死亡。
术后早期加强巡视，观察病情，一旦发生危象，立即处理，包括：①口服复方碘化钾溶液首次3～5ml或紧急时将10%碘化钠5～10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平；②氢化可的松：每日200～400ml，分次静脉滴注，以拮抗应激反应；③肾上腺素能阻滞剂：可选用利舍平1～2mg肌内注射，4～8小时后为危象有所减轻；或普萘洛尔5mg加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，以降低周围组织对肾上腺素的反应；④镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量肌内注射，6～8小时1次；⑤降温：用退热、冬眠药物和物理降温等综合措施，保持病人体温在37℃左右；⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；⑦吸氧：减轻组织缺氧；⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。
3.健康教育
（1）情绪 指导病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。
（2）药物 说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用碘剂的方法，如将碘剂滴在饼干、面包等固体食物上，一并服下，以保证剂量准确。
（3）功能锻炼 切口未愈合前，嘱病人活动时头颈肩同时运动。头颈部在制动一段时间后，可开始锻炼，促进颈部的功能恢复。
（4）随诊和复诊 如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、心悸、手足震颤、抽搐等情况及时到医院就诊。定期门诊复查，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。
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