第三节 甲状腺肿瘤
本节考点：
（1）临床表现
（2）护理措施
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，根据病理形态学表现可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。前者多见，周围有完整的包膜，后者少见，常不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下的女性。
甲状腺腺瘤病人多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。结节多为单发，呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发。若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为：①乳头状腺癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30～45岁女性，恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。②滤泡状腺癌：约占20%。多见于50岁左右的中年人，中度恶性，发展较迅速，主要经血液循环转移至肺、肝和骨及中枢神经系统，预后不如乳头状腺癌。③未分化癌：约占15%。多见于70岁左右的老年人，高度恶性，发展迅速，早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处，预后很差。④髓样癌：较少见，仅占7%。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，恶性程度中等，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状腺癌，但较未分化癌好。
甲状腺癌病人发病初期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度减低。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和压迫颈交感神经节引起的Horner综合征，及颈丛浅支受侵出现耳、枕、肩等部位的疼痛，和局部淋巴结及远处器官转移（多见于颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁骨和肺）等表现。
一、临床表现
1.甲状腺腺瘤病人多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。结节多为单发，呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发。若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。
2.甲状腺癌病人发病初期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度减低。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和压迫颈交感神经节引起的Horner综合征及颈丛浅支受侵出现耳、枕、肩等部位的疼痛和局部淋巴结及远处器官转移（多见于颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁骨和肺）等表现。
二、护理措施
由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢（20%）和恶变（10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。切除标本须经病理学检查，若为恶性应按甲状腺癌治疗。
手术是除未分化癌以外各类型甲状腺癌的基本治疗方法。手术范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。一般多行患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，并根据病情及病理类型，决定是否加行颈部淋巴结清扫或放射性核素治疗等，未分化癌通常采用放射外照射治疗。
1.术前护理 了解病人对所患甲状腺疾病的感受和认识，对拟行治疗方案的想法。告知病人甲状腺肿瘤手术的必要性、手术的方法、术后的注意事项及疾病的预后等，并指导病人练习头颈过伸位。必要时，剃除其耳后毛发，以便行颈淋巴结清扫术。 2.术后护理
（1）病情观察：密切监测病人生命体征的变化。观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。
（2）体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血。若手术置引流管，予以正确连接引流装置，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。如有血肿形成并压迫气管，立即配合床旁抢救，拆除切口缝线、清除血肿。
（3）活动和咳痰：指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。指导病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动；亦可行超声雾化吸入帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
（4）饮食：先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可给予便于吞咽的微温流质饮食，过热可使手术部位血管扩张，加重渗血。以后逐步过渡到半流食和软食。向病人说明饮食、营养对于切口愈合、机体修复的重要性。
（5）功能锻炼：行颈淋巴结清扫术的病人，斜方肌不同程度受损，因此，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，随时注意保持患肢高于健侧，以纠正肩下垂的趋势。
（6）心理护理：帮助病人面对现实，不同病理类型的甲状腺癌的预后有明显差异，在积极治疗的同时，指导病人调整心态，良好的心理、躯体和社会适应状态是战胜癌症的主要力量。
（7）药物：对于甲状腺全切除的病人，应早期给予足够量的甲状腺素制剂。
（8）其他：行颈淋巴结清扫术的病人，手术创伤较大，疼痛不适时可给予镇静止痛，以保证休息。若癌肿较大、长期压迫气管，可造成气管软化，术后尤应注意病人的呼吸情况，床旁备气管切开包和无菌手套，一旦发现病人有窒息的危险，立即行气管切开并床旁抢救。
3.健康教育
（1）情绪 指导病人调整心态，保持良好心情，配合后续治疗。
（2）药物治疗 对于甲状腺全切除者，应早期给予足够量的甲状腺素制剂，每日120～180mg，以抑制促甲状腺激素的分泌，预防肿瘤复发。
（3）功能锻炼 指导术后病人早期下床活动，注意保护头颈部。颈淋巴结清扫术者，斜方肌不同程度受损，因此，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，功能锻炼应至少持续至出院后3个月。
（4）复诊和随诊 嘱病人定期门诊复查，以了解甲状腺的功能，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高时及时就诊。
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