第二节 常见腹外疝
本节考点：
1.腹股沟斜疝
2.腹股沟直疝
3.股疝
4.脐疝
5.切口疝
腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环（深环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环（浅环），并可进入阴囊者，称为腹股沟斜疝，是最多见的腹外疝。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出形成的疝为腹股沟直疝，不经过内环，也不进入阴囊。
一、腹股沟斜疝
疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环（深环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环（浅环），并可进入阴囊者，称为腹股沟斜疝，是最多见的腹外疝。
（一）临床特点
易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。常在站立、行走、咳嗽或用力时出现肿块，肿块多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。如病人平卧休息或用手将肿块推送向腹腔回纳而消失。回纳后检查时，以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱；此时嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，并不出现疝块；如果一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出。疝内容物若为肠袢，肿块柔软、光滑，叩之呈鼓音，且常在肠袢回入腹腔时发出咕噜声；如为大网膜，则肿块坚韧，叩之呈浊音，回纳缓慢。
难复性斜疝除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝多见于右侧腹股沟区，除了疝块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。
嵌顿性疝多发生于斜疝，其主要原因是强体力劳动或用力排便等腹内压骤增。表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物若为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的临床表现；若为大网膜，局部疼痛常较轻微。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少；多数病人的症状逐步加重。若不及时处理，终将发展成绞窄性疝。
绞窄性疝临床症状多较严重，因疝内容物发生感染，侵及周围组织，会引起疝块局部软组织的急性炎症和腹膜炎表现，严重者可发生脓毒血症。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝内压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻但肿块仍存在者，不可当作是病情好转。
（二）治疗原则
除少数特殊情况外，应尽早施行手术治疗。
1.非手术治疗 因为婴幼儿腹肌可随生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能，故半岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出，并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者，白天可在回纳疝块后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。长期使用疝带可使疝囊颈受到反复摩擦而增厚，易致疝囊与疝内容物粘连，增加疝嵌顿的发病率。
2.手术治疗 手术方法可归纳为单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。
（1）单纯疝囊高位结扎术：仅适用于婴幼儿及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。
（2）疝修补术：
1）传统方法常用的有：①加强腹股沟前壁，常用Ferguson法；②修补或加强腹股沟后壁，常用的方法有Bassini法、Halsted法、McVay法和ShoulDICe法等四种。
2）无张力疝修补术：系利用人工合成网片材料，在无张力的情况下进行疝修补术。该方法最大的优点是材料易于获得、创伤小、术后下床早、恢复快，但人工材料毕竟属异物，都有潜在的排异和感染的危险。
3）经腹腔镜疝修补术：基本原理是从腹腔内部用合成纤维网片加强腹壁缺损处或用钉（缝线）使内环缩小，有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。但手术需要特殊设备，须在全麻下实施，要求操作者有腹腔镜操作经验和技术等。目前临床上较少开展。
3.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位：①嵌顿时间在3～4小时内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。复位方法是让病人取头低足高卧位，注射吗啡或哌替啶，予以止痛和镇静，而且松弛腹肌，用一手托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时另一手轻轻按摩浅环以协助疝内容物回纳。手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防疝内容物坏死，并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术治疗。
二、腹股沟直疝
疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出形成的疝为腹股沟直疝，不经过内环，也不进入阴囊。
（一）临床特点
病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不伴有疼痛或其他症状；因疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行消失；直疝决不进入阴囊，故极少发生嵌顿。常见于年老体弱者。
（二）治疗原则
主要是手术修补。
三、股疝
股疝为疝囊通过股环、经股管向股部卵圆窝突出形成的疝。多见于40岁以上妇女。女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，致股管上口宽大松弛而易发病。妊娠是腹内压增高引起股疝的主要原因。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环较小，周围有多坚韧的韧带故股疝最易嵌顿，在腹外疝中，股疝嵌顿者最多。
（一）临床特点
疝块往往不大、多在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块可消失或不完全消失。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。若发生股疝嵌顿，除引起局部明显疼痛外，常伴有较明显的急性机械性肠梗阻症状，严重者甚至可以掩盖股疝的局部症状。
（二）治疗原则
股疝容易嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，一旦确定为股疝，应及时手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术。最常用的手术是Mcvay修补法。
四、脐疝
脐疝是疝囊通过脐环突出形成的疝。有小儿脐疝和成人脐疝之分，以小儿脐疝多见。小儿脐疝的发病原因是脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，在经常啼哭和便秘等腹内压增高的情况下发生。
（一）临床特点
小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时疝块脱出，安静时消失，极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝为后天性，较少见，多数为中年经产妇女。由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。
（二）治疗原则
未闭锁的脐环迟至2岁时多能自行闭锁，因此，除了嵌顿或穿破等紧急情况外，在小儿2岁之前可采取非手术治疗。满2岁后，若脐环直径还大于1.5cm。则可行手术治疗。
非手术疗法原则：在回纳疝块后，用一大于脐环、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，然后用胶布或绷带加以固定以防移动。6个月以内的婴儿采用此法，疗效较好。
成人脐疝应采取手术疗法。
五、切口疝
切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。最常见的腹壁切口疝是经腹直肌切口疝，其次为正中切口和旁正中切口。腹壁切口疝多见于腹部纵行切口者，与解剖因素、手术因素、腹内压升高、切口感染、切口内血肿形成、肥胖、老龄、营养不良所致的切口愈合不良等因素有关。
（一）临床特点
腹壁切口处逐渐膨隆，有大小不一的肿块出现，通常在站立或用力时更为明显，平卧休息时缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。因切口疝多无完整疝囊，疝内容物易与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。
检查时可见在腹壁切口瘢痕处有肿块，有时疝内容物可达皮下；若为肠管，常可见肠型和肠蠕动波，扪诊可感到肠管的咕噜声。疝内容物回纳后，多数能扪及切口裂开处形成的疝环边缘。切口疝的疝环一般比较宽大，故很少发生嵌顿。
（二）治疗原则
手术治疗为主。对于较小的切口疝，手术基本原则包括：切除原手术切口瘢痕，显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织，回纳疝内容物后在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层缝合健康的腹壁组织。对于较大的切口疝，可用合成纤维网片或自体筋膜组织加以修补。
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