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第十七章　急性化脓性腹膜炎病人的护理

第一节　急性化脓性腹膜炎

　　腹膜炎是发生于腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌性、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性损伤等引起。按临床经过可分为急性、亚急性和慢性三类；按病因分为细菌性与非细菌性两类；按发病机制分为原发性与继发性两类；按累及范围分为弥漫性与局限性两类。
　　（一）病因
　　临床所称急性腹膜炎多指继发性的急性化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症。腹内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂是最常见的原因，如胃、十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔先引起化学性腹膜炎，继发细菌感染后成为化脓性腹膜炎；胆囊壁的坏死穿孔常造成极为严重的胆汁性腹膜炎。腹内脏器缺血及炎症扩散如绞窄性疝、绞窄性肠梗阻，以及急性阑尾炎、急性胰腺炎时含有细菌的渗出液在腹腔内扩散，也是引起继发性腹膜炎的常见原因。其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道吻合口瘘等。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌等；大多为混合性感染，故毒性较强。
　　原发性腹膜炎不多见，腹腔内无原发病灶。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌，经血行播散、泌尿道感染直接扩散、经女性生殖道上行感染、透壁性感染等途径播散至腹膜腔，引起腹膜炎。
　　（二）病理生理
　　腹膜受胃肠道内容物和细菌刺激后，立即发生充血、水肿等反应，并失去原有的光泽；随之产生大量澄清的浆液性渗出液以稀释毒素，其中含大量吞噬细胞、中性粒细胞。加之坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液多呈黄绿色、稠厚、有粪臭味。
　　腹膜炎的转归取决于：①病人全身和腹膜局部的防御能力；②污染细菌的性质、数量和时间。转归：①年轻体壮、抗病能力强者，可使细菌毒力下降，炎症局限形成局限性腹膜炎或脓肿；②腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，大多数无不良后果，部分肠管的粘连、成角可造成粘连性肠梗阻；③趋于恶化，腹膜严重充血水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白降低、贫血，加之发热、呕吐；腹内脏器浸泡在脓性液体中，肠管麻痹，形成麻痹性肠梗阻，肠腔内大量积液，使血容量明显减少；细菌入血、毒性介质不被清除；肠管扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，加重休克，甚至导致死亡。
　　（三）临床表现
　　腹膜炎的症状可以是突然发生的，亦或是逐渐出现的。由空腔脏器破裂、穿孔引起者，发病较突然，而阑尾炎、胆囊炎等引起者多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。
　　1.腹痛 是最主要临床表现，一般都很剧烈，为持续性，难以忍受。腹压增加及变换体位时疼痛加剧。疼痛多自原发病变部位开始，随炎症扩散而波及全腹。
　　2.恶心、呕吐 腹膜受刺激引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物；并发麻痹性肠梗阻时，可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪汁样物。
　　3.体温、脉搏变化 突然发病的病人，开始时正常，逐渐出现体温升高、脉搏加快。原有炎性病变者，发病初始体温已上升，继发腹膜炎后更趋增高。但年老体弱者体温可不升高，但脉搏多加快，若脉搏快而体温反而下降，则为病情恶化的征象之一。
　　4.感染中毒症状 病人可出现高热、脉速、呼吸急促、大汗、口干，随病情发展，可出现面色苍白、口唇发绀、舌干苔厚、四肢发凉、血压下降、神志不清等一系列感染中毒及休克症状。
　　5.体征 病人多急性病容，常取仰卧位，双下肢屈曲，不喜动，腹部拒按。可见腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征，尤以原发病灶处最明显。腹肌紧张的程度与病因、病人的全身状况有关。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。胃肠、胆囊穿孔时可呈“板状腹”。叩诊因胃肠胀气而呈鼓音；胃肠穿孔时肠内气体移至膈下，可使肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。直肠指诊：直肠前窝饱满并有触痛，表示已有盆腔感染或形成盆腔脓肿。
　　（四）辅助检查
　　白细胞计数及中性粒细胞比例增高，病情危重或机体反应能力下降者，白细胞计数可不升高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。
　　立位腹平片可见小肠普遍胀气并有多个小液平，为肠麻痹征象；胃肠穿孔时多有膈下游离气体。B超检查示腹腔内有不等量液体。B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗有助于判断病因，如结核性腹膜炎为草绿色透明腹水，胃十二指肠急性穿孔为黄色、浑浊、含胆汁、无臭味的抽出液，急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量高，绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重，如抽出液为不凝血，应怀疑有腹腔内出血。CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助很大。
　　（五）治疗原则
　　1.非手术治疗 对病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势，或伴有严重心肺疾病不能耐受手术，以及原发性腹膜炎者可行非手术治疗。主要包括半卧位、禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素治疗、补充热量和给予营养支持、镇静、止痛、吸氧等。
　　2.手术治疗 多数继发性腹膜炎病人需及时手术治疗，非手术治疗可作为手术前的准备工作。
　　（1）手术适应证：①非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解或反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠、胆囊穿孔、绞窄性肠梗阻、腹内脏器破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘等所致；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，或合并休克；④腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。
　　（2）手术原则：包括探查和确定病因、处理原发病变部位、彻底清理腹腔、充分引流等。
　　（3）术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，密切观察病情变化，注意重要脏器功能及DIC的发生，防治并发症。