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第二节　常见实质性脏器损伤

　　本节考点：
　　1.脾破裂
　　2.肝破裂

　　一、脾破裂
　　脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种腹部损伤的20%～40%。
　　已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易受损破裂。根据脾破裂部位及范围可分为：中央型破裂（在脾实质深部）、被膜下破裂（在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）。以真性破裂多见，约占85%。破裂部位较多见于脾上极及膈面，出血量较大。特别是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，一旦发生，病人可迅速发生出血性休克，甚至未及抢救而死亡。脾被膜下和实质内破裂者，因被膜完整，出血量受到限制，可形成血肿，临床因无明显内出血征象而不易被发现。有些血肿可自行吸收；但有些血肿，尤其是被膜下血肿在某些微弱外力的作用下，可突然转为真性破裂，导致诊治措手不及的严重后果。
　　（一）临床表现与诊断
　　主要表现为腹腔内出血和出血性休克。血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。B超检查是首选方法。
　　（二）治疗原则
　　无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实损伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应紧急手术处理。可根据病情，采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾切除术等方法。近年来，基于对脾脏在免疫防御中作用的认识，在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则（尤其是儿童）已被多数外科医生接受。

　　二、肝破裂
　　肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%，右肝破裂较左肝破裂多见。肝破裂的致伤因素和病理类型和临床表现都与脾破裂极为相似。
　　（一）临床表现与诊断
　　主要表现为腹腔内出血和出血性休克。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。B超检查是首选方法。
　　（二）治疗原则
　　肝破裂以手术治疗为主。原则是彻底清创、止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。手术治疗和非手术治疗的指征与脾破裂相似。