第二节 急性阑尾炎
急性阑尾炎是最常见的急腹症之一。
（一）病因病理
1.病因 阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见病因，引起阻塞的原因有阑尾壁内淋巴小结增生、粪石、异物、炎性狭窄、寄生虫、胃肠道功能紊乱等。
2.病理 急性阑尾炎分为四种病理类型：①急性单纯性阑尾炎，②急性化脓性阑尾炎，③坏疽性及穿孔性阑尾炎，④阑尾周围脓肿。不同病理类型的阑尾炎可随机体防御功能强弱、治疗是否及时而有不同的转归。
（二）临床表现
1.症状 典型的症状是转移性右下腹疼痛，少数病例开始即出现右下腹疼痛，伴有胃肠功能紊乱症状。阑尾穿孔后可出现腹膜炎和麻痹性肠梗阻症状。盆腔位阑尾炎或出现盆腔脓肿时，可有大便次数增多、里急后重、黏液便等直肠刺激症状。炎症较重者可出现体温升高、脉率增快等全身中毒症状，如发生门静脉炎时出现寒战高热和轻度黄疸，严重者可发生感染性休克。
2.体征 最重要的体征是右下腹固定的压痛，如阑尾炎症扩散，疼痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。阑尾化脓、坏疽时有腹肌紧张、反跳痛，如腹膜刺激征范围扩大，说明阑尾发生穿孔。阑尾周围脓肿形成后，可在右下腹触及边界不清和较为固定的压痛性包块。
（三）辅助检查
可做辅助检查诊断的检查有：
（1）结肠充气试验（Rovsing征）：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。
（2）腰大肌试验：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。
（3）闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾靠近闭孔内肌。
（4）直肠指诊：盆腔阑尾炎症时，直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。
1.实验室检查 血常规检查白细胞计数、中性粒细胞比例增高；尿液检查一般无阳性发现，但盲肠后位阑尾炎累及输尿管时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。
2.影像学检查 B超检查有时可发现肿大的阑尾或阑尾周围脓肿。CT扫描有助于阑尾周围脓肿的诊断。
（四）治疗原则
急性阑尾炎诊断明确后，应及早施行阑尾切除术。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或有手术禁忌证者。
（五）护理措施
1.术前护理
（1）一般护理：急性阑尾炎发作期应卧床休息，取半卧位；禁食，以减少肠蠕动，有利于炎症局限，禁食期间静脉补液维持体液平衡。应用有效抗生素控制感染。禁用吗啡或哌替啶，禁服泻药及灌肠。
（2）观察病情：观察生命体征、腹部症状和体征的变化如病人腹痛加重，高热、出现腹膜刺激征，应及早通知医生并协助处理。
（3）手术常规准备，老年病人应检查心、肺等重要脏器功能。
2.术后护理
（1）一般护理：病人回病房后按不同的麻醉方式，安置适当体位。待血压平稳后，采取半卧位，术后1～2天禁食，静脉输液并遵医嘱使用抗生素，待肠鸣音恢复、肛门排气后进饮食。
（2）观察病情变化：定时测量生命体征，观察腹部症状和体征，及时发现有无腹腔内出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘等并发症。
（3）切口和引流管的护理：有腹腔引流管者应保持通畅，观察引流液的性质和量；保持伤口敷料清洁、干燥不脱落。
3.健康指导
（1）指导手术后病人应摄入营养丰富易消化的食物，注意饮食卫生，避免腹部受凉，防止发生胃肠功能紊乱。
（2）鼓励病人早期床上或下床活动，促进肠蠕动恢复，防止发生肠粘连。
（3）阑尾周围脓肿病人出院后3个月，再次住院作阑尾切除术。
（六）特殊类型阑尾炎的特点
1.小儿急性阑尾炎 临床特点：①病史诉说不清；②常无典型的转移性右下腹疼痛，右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿急性阑尾炎的重要体征；③病情发展快且较重，早期即有高热、呕吐、腹泻等；④小儿大网膜发育不全，不能包裹炎症的阑尾，加之小儿阑尾壁薄，穿孔率高，并发症和死亡率也较高。治疗原则是及早手术治疗。
2.老年急性阑尾炎 老年人急性阑尾炎发病率增加，其临床特点：①老年人对疼痛反应较迟钝，腹壁肌肉萎缩，主诉腹痛不严重，体征不典型；②症状与病理改变不一致，腹痛轻而炎症已很重，同时由于老人防御功能及反应能力降低，全身反应多不严重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗；③老年人常常合并其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，使病情更趋复杂严重；④易坏死穿孔，引起腹膜炎，老年人多有血管硬化，阑尾炎症时很易发生缺血坏死及穿孔。一旦诊断明确应及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。
3.妊娠期急性阑尾炎 临床特点：①腹部症状、体征不典型，腹痛和压痛部位随子宫增大而上移，因炎症阑尾刺激不到壁腹膜，压痛、肌紧张和反跳痛不明显；②大网膜不易包裹，炎症不易局限；③炎症刺激子宫，易诱发流产或早产，威胁母子安全。治疗以早期阑尾切除为主，围手术期应加用黄体酮。临产期的急性阑尾炎并发阑尾穿孔，或全身感染症状严重者，可考虑经腹剖宫产术，同时行阑尾切除术。
湘公网安备 43012102000043号