第三节 肠梗阻
肠内容物不能正常运行或通过发生障碍，称为肠梗阻。
（一）病因和分类
1.按梗阻发生的基本病因可分为三类
（1）机械性肠梗阻：最常见。由于肠腔堵塞（如蛔虫团、粪石堵塞）、肠壁病变（如肿瘤）、肠管受压（如肠粘连、疝嵌顿）等原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。
（2）动力性肠梗阻：肠壁本身无病变，是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱导致肠内容物不能正常运行。可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻，前者见于急性弥漫性腹膜炎、腹部手术后、腹膜后血肿或感染等；后者较少见，是由于肠壁肌肉异常收缩所致，可见于急性肠炎、慢性铅中毒。
（3）血运性肠梗阻：较少见，由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能通过。
2.按肠壁有无血运障碍 分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻，后者指不仅有肠内容物通过受阻，同时发生肠管血运障碍。
3.其他分类方法 按梗阻部位分为高位或低位肠梗阻。按梗阻程度分为完全性或不完全性肠梗阻。按病情缓急分为急性或慢性肠梗阻。
（二）病理生理
1.肠管变化 机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，肠腔积气、积液，梗阻部位越低时间越久，肠膨胀越明显；梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存少量粪便。急性完全性肠梗阻，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔内压力不断升高，最初可致肠壁静脉回流受阻，继而动脉血运障碍，肠管缺血坏死而破溃穿孔；痉挛性肠梗阻肠管多无明显病理变化。
2.全身性变化 由于频繁呕吐，丢失大量液体，潴留在肠腔内的消化液也已丢失在血管外，可致严重的脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。由于肠壁血运障碍，细菌及其毒素渗透到腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒，最终可致感染性休克。
（三）临床表现
1.症状：肠梗阻共同的症状是腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气。
2.体征
（1）全身：单纯性肠梗阻早期多无全身症状，晚期引起脱水和代谢性酸中毒症状。严重脱水和感染中毒则可引起严重休克和多器官功能障碍综合征（MODS）。
（2）腹部：单纯性肠梗阻可见肠型和蠕动波，麻痹性肠梗阻时全腹膨隆，肠扭转时腹胀不对称。单纯性肠梗阻腹部轻压痛，无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻腹部有固定性压痛和腹膜刺激征，可触及有压痛的肠袢包块。绞窄性肠梗阻时腹腔内有渗液，可有移动性浊音。机械性肠梗阻时，可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失。
（四）辅助检查
1.实验室检查 因脱水、血液浓缩，血红蛋白值及血细胞比容升高，尿比重增高。绞窄性肠梗阻时白细胞和中性粒细胞明显增加，呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血试验阳性。肠梗阻晚期可出现血气分析和血清电解质的变化。
2.直肠指诊 若指套染血，提示有绞窄性肠梗阻发生。
3.X线检查 一般梗阻发生4～6小时后，立位或侧卧位腹部平片可见多个阶梯状排列的气液平面。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出胀大的肠袢，且不受体位、时间的影响或有假肿瘤阴影。
（五）治疗原则
治疗原则是解除肠道梗阻和矫正全身生理紊乱。非手术治疗方法包括：禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛、矫正体液失调、防治感染和中毒。常用手术治疗方法有：粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口术。
（六）护理措施
1.非手术治疗及手术前护理
（1）禁食禁饮、胃肠减压：以静脉输液维持体液平衡。胃肠减压是治疗肠梗阻的重要方法之一，如发现有血性液体，提示有绞窄性肠梗阻的可能。待病情好转、梗阻解除后12小时，可试进少量流质。
（2）休息与体位：卧床休息，生命体征稳定者应采取半卧位，伴有休克的病人应取平卧位或中凹位。
（3）病情观察：若出现以下表现，应考虑绞窄性肠梗阻的可能，并及时作好急症手术前的准备。
1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早、频繁而剧烈。
2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著。
3）腹胀不对称，腹部有局限性隆起，或触及有压痛的包块（胀大的肠袢）。
4）有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。
6）经积极非手术治疗，症状、体征无明显改善。
7）腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢。且不因体位、时间而改变位置。
（4）用药护理：遵医嘱使用有效、足量抗生素控制感染，观察用药后疗效及有无副作用。确定无肠绞窄后，可使用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱类药物，禁用吗啡、哌替啶等止痛剂，以免掩盖病情而延误治疗。
（5）呕吐护理：防止发生窒息或吸入性肺炎。
（6）作好腹部手术前常规准备。
2.手术后护理
（1）体位：病人麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，鼓励病人早期活动，有利于肠功能的恢复，防止肠粘连。
（2）饮食；术后禁食、继续胃肠减压，禁食期间静脉补充营养，维持体液平衡。保持胃肠减压通畅，观察引流液的性质和量。
（3）并发症的观察及护理：严密观察生命体征、腹部症状与体征、伤口敷料及引流液情况。及时发现术后腹腔感染、肠瘘等并发症的发生。
3.健康指导
（1）术后早期下床活动，防止发生肠粘连。
（2）养成良好饮食习惯，多吃富含营养易消化的食物，注意饮食卫生，忌暴饮暴食，忌食生硬及刺激性食物，避免腹部受凉和餐后剧烈活动。
（3）出院后有腹痛、腹胀、呕吐等不适时应及时复诊。
（七）几种常见的机械性肠梗阻
1.粘连性肠梗阻 常在腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起肠粘连的基础上，由于肠功能紊乱、饮食不当、剧烈活动、体位突然改变等因素诱发肠梗阻的发生，临床上有典型的机械性肠梗阻表现。一般采用非手术治疗，严密观察病情，若症状加重或有肠绞窄表现，应及时手术治疗。
2.蛔虫性肠梗阻 是蛔虫聚集成团堵塞肠腔引起的肠梗阻，多为不完全性梗阻。多见于2～10岁儿童，驱虫治疗不当常为诱因。主要表现为脐周阵发性疼痛或呕吐，可有吐蛔虫或便蛔虫的病史，腹胀不明显，但腹部常扪及可以变形、变位的条索状肿块，肠鸣音亢进，腹部X线有成团的虫体阴影。主要采用非手术治疗，如非手术无效或发生腹膜炎者，应手术治疗。
3.肠扭转 肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而致的闭袢性肠梗阻。小肠扭转多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动而发病。表现为突发脐周剧烈绞痛，腹痛常牵涉腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称，病人早期即可发生休克。腹部检查有时可扪及压痛的扩张肠袢，腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的影像特点。因肠扭转极易发生绞窄性肠梗阻，故应及时手术治疗。
4.肠套叠 一段肠管套入其相连的肠腔内称为肠套叠。小儿以回肠末端套入结肠最多见。急性肠套叠多见于2岁以内的儿童，常为突然发作剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样血便，腹部可扪及腊肠形、稍有压痛的腹部肿块。X线空气或钡剂灌肠检查，可见到空气或钡剂在套叠远端受阻呈“杯口状”阴影。早期可用空气或钡剂灌肠复位。如复位不成功，或病期已超过48小时，或出现肠坏死、肠穿孔，应及时手术治疗。
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