第五节 颅脑疾病的护理
本节考点:
（1）护理评估
（2）护理措施
一、护理评估
1.术前评估
（1）健康史：详细询问病史，初步判断发病原因。脑卒中病人有长期高血压及脑动脉硬化病史，脑出血常与发病前的剧烈活动、精神紧张、情绪激动、饮酒、用力排便等有关。先天性畸形要了解其母妊娠期有无感染、放射线辐射史。
（2）身体状况：评估病人的生命体征、意识、瞳孔、肌力、肌张力、感觉功能及深浅反射和病理反射。注意有无颅内压增高和脑疝症状，以及体液平衡和营养状况。评估各项检查结果、治疗方法和效果、病人对疾病的认识和生活自理能力。
（3）心理社会状况：颅脑疾病常导致残疾甚至危及生命，病人和家属常无心理准备而出现焦虑和恐惧，应对心理社会状况做全面评估。
2.术后评估 评估手术方式、麻醉方式和术中经过，了解引流管放置位置及引流情况，观察有无并发症。
二、护理措施
1.术前护理
（1）心理护理：耐心倾听病人诉说，告知疾病性质和采用的治疗计划，介绍治疗方法的新进展，帮助病人及家属面对现实，接受疾病的挑战，树立战胜疾病的信心。指导病人配合治疗的注意事项，家属学会对病人的特殊照料方法和技巧。
（2）手术前常规准备：按头颅手术要求备皮，经口鼻蝶窦入路手术病人，手术前一日剃胡须、剪除鼻毛，并加强口腔和鼻腔的护理。
（3）昏迷病人应加强口腔和皮肤护理。
2.手术后护理
（1）体位：全麻未清醒的病人，取侧卧位，以利于呼吸道护理。待意识清醒后抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流。手术后体位要避免压迫减压窗，引起颅内压增高。搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。
（2）严密观察病情：包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动状况等，并按Glasgow昏迷计分法标准进行评分和记录。注意观察切口敷料及引流情况，加强敷料交换和保持清洁干燥，避免切口感染。观察有无脑脊液漏，一旦发现有脑脊液漏，应及时通知医师。为防止颅内感染，头部包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和渗液。
手术后3～7日是脑水肿高峰期，应按医嘱准确使用脱水治疗，注意观察颅内压增高症状。由于禁食和使用脱水药，应定期监测电解质、血气分析，准确记录24小时出入液量。
（3）营养和补液：手术24小时后，病人意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复可进流质饮食，第2、3日给半流饮食，以后逐渐过渡到普通饮食。颅后窝手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍而出现吞咽困难、饮水呛咳症状，手术后应严格禁食禁饮，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。手术后长期昏迷的病人，主要经鼻饲提供营养，不足者可经肠外途径补充，鼻饲后勿立即搬动病人以免引发呕吐和误吸。
（4）呼吸道护理：昏迷病人或后组脑神经（第Ⅸ～Ⅻ对）麻痹者，吞咽、咳嗽反射差，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺炎。应及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。观察病人有无呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻的情况，以便及时处理误吸。
（5）脑室外引流的护理：经颅骨钻孔放置引流管，将脑脊液引流至体外，以降低脑室扩大引起的颅内压增高，并可通过脑室外引流采取脑脊液标本进行化验，必要时向脑室内注药治疗。开颅手术后脑脊液持续外引流，目的是暂时解除颅内压增高及监测颅内压变化。其护理要点是：
1）妥善固定：将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，使引流管开口高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。
2）控制引流速度和量：引流量以每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降造成的危害。
3）保持引流通畅：观察引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动表明引流通畅。
若引流管无脑脊液流出，其常见的原因有：①颅内压低于10～15cmH2O，此时将引流瓶降低能观察到有脑脊液流出；②引流管放入脑室过长而盘曲成角，提请医师对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，再重新固定；③管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁；④引流管被小血块阻塞，可挤压引流管或在严格无菌操作下用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。
4）注意观察引流量和性质：若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。
5）严格遵守无菌操作原则：预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。
6）拔管指征：引流时间一般为1～2周，开颅手术后脑室引流不超过3～4天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1～2天，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，以了解脑脊液循环是否通畅，是否有颅内压升高的表现。若观察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。
（6）创腔引流的护理：在肿瘤切除后的创腔内放置引流物，达到引流血性渗液和气体，使残腔逐步闭合的目的。
手术后创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，可避免脑组织移位，当创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。手术48小时后，可将引流瓶（袋）略放低，以期较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔。引流3～4日后，当血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏。
（7）硬脑膜下引流：慢性硬脑膜下积液或血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔放置引流管，以排空积液，以利于脑组织膨出消灭死腔。术后病人取平卧位或头低足高患侧卧位，保持体位引流。引流瓶应低于创腔30cm，术后不使用强力脱水药，亦不严格限制水分摄入，以免颅内压过低影响脑膨出。
（8）手术后并发症的观察和护理
1）出血：多发生在手术后24～48小时内。病人表现为意识清楚后又逐渐嗜睡甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高和脑疝症状。手术后应严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及引流液情况，避免增高颅内压的因素，一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医师，并做好再次手术止血的准备。
2）尿崩症：垂体腺瘤等手术累及下丘脑影响血管升压素分泌，病人出现多尿、多饮、口渴，每日尿量大于4000ml，尿量增多＞200ml／h，尿比重低于1.005。在给予垂体后叶素治疗时，应准确记录出入液量。根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药剂量。
3）应激性溃疡：丘脑下部及脑干受损后可引起应激性胃黏膜糜烂、溃疡和出血。病人呕吐大量血性或咖啡色胃内容物，并伴有呃逆、腹胀及黑便等症状。手术后使用雷尼替丁等药物预防，一旦发现胃出血，应立即放置胃管，抽净胃内容物后用小量冰水洗胃、经胃管或全身应用止血药物，并静脉输液、输血预防休克。
4）癫痫：多发生在术后2～4天脑水肿高峰期，系术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。癫痫发作时，应及时给予抗癫痫药物控制，病人卧床休息，吸氧，保证睡眠，避免情绪激动，注意保护病人，详细记录发作时表现。
（9）健康指导
1）功能锻炼：康复训练应在病情稳定后早期开始，瘫痪的肢体坚持被动及主动的功能锻炼；对失语、智力减退的病人，进行耐心的语言和智力训练；教会家属护理方法，以恢复生活自理及工作能力，尽早回归社会。
2）手术后出现癫痫的病人，应在医师指导下坚持长期服用抗癫痫药物，并定期进行白细胞和肝功能检查。
3）出院后继续鼻饲者，要教会家属灌鼻饲饮食的方法和注意事项。
4）脑卒中病人有再次脑出血、脑栓塞的危险，高血压病人应规律服药，将血压控制在适当水平。脑肿瘤手术后病人一旦出现颅内压增高和神经定位症状，应及时到医院检查。
5）去骨板减压的病人，外出时需戴安全帽，以防意外事故挤压减压窗。
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