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第四节　脑卒中的外科治疗

　　本节考点：
　　1.缺血性脑卒中
　　（1）临床表现及诊断
　　（2）治疗要点
　　2.出血性脑卒中
　　（1）临床表现及诊断
　　（2）治疗要点
　　脑卒中又称脑中风或脑血管意外，是指有潜在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

　　一、缺血性脑卒中
　　缺血性脑卒中的发病率占脑卒中的60%～70%。主要原因是脑动脉粥样硬化致管腔狭窄的基础上血栓形成，引起该动脉供血区的脑组织缺血；或颈动脉粥样斑块脱落造成脑缺血性坏死。某些血流缓慢和血压下降的因素是本病的诱因，故病人常在睡眠中发病。由于发生在不同部位的脑血管，临床表现也不尽相同。
　　（一）临床表现及诊断
　　根据脑缺血的程度和持续时间分为3种类型。①短暂性脑缺血发作（TIA）：神经功能障碍持续数分钟至数小时，并在24小时内恢复正常。可以反复发作。主要表现为突发的单侧肢体无力或瘫痪、感觉麻木、单眼短暂失明及失语等，多无意识障碍。椎动脉系统闭塞的主要表现为眩晕、恶心呕吐、眼球震颤、步态不稳、复视、耳鸣及猝倒等。②可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：临床表现似TIA，但持续时间超过24小时，可达数天，也可完全恢复。③完全性脑卒中（CS）：症状较上述两种类型严重，有不同程度昏迷，神经功能障碍长期不能恢复。
　　脑血管造影可发现病变部位、性质、范围及程度。发病24～48小时后CT可显示缺血病灶，MRI可提示动脉系统的狭窄和闭塞。
　　（二）治疗原则
　　一般先采用内科治疗，卧床休息、扩张血管、抗凝、血液稀释及扩容治疗。当脑动脉完全闭塞者24小时内可手术治疗，外科通过手术重新建立脑部血供，如颈动脉内膜切除术、颅外-颅内动脉吻合术。

　　二、出血性脑卒中
　　出血性脑卒中（又称脑出血）多见于50岁以上，有长期高血压及动脉粥样硬化的病人，出血是因粟粒状微动脉瘤破裂，导致脑实质内的自发性出血，血肿压迫脑组织，发生颅内压增高甚至脑疝，是高血压病人主要死亡原因。出血部位多在大脑半球深部的基底核壳处，少数发生于小脑及脑干。
　　（一）临床表现及诊断
　　本病发生常与剧烈活动、情绪激动、饮酒、便秘有关，因血压突然升高而发病。病人突然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言不清、一侧肢体无力、半身麻木；严重者很快出现意识障碍、偏瘫、失语以及大小便失禁；病人呼吸深而有鼾声，脉搏慢而有力、血压升高，甚至去皮质强直、生命体征紊乱，可伴发消化道出血。
　　急性脑出血首选CT检查。
　　（二）治疗原则
　　急性期经绝对卧床休息、止血、脱水、降低全身血压及颅内压等治疗，病情仍继续加重者，应考虑手术治疗，目的在于清除血肿，控制活动性出血，解除脑受压。常用手术方法有开颅血肿清除并行减压术，或颅骨钻孔血肿穿刺吸除术。