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第三节护理

　　本节考点：
　　（1）护理评估
　　（2）护理措施

　　一、护理评估
　　1.健康史 病人的发病经过和诊治方法和效果。
　　2.身体状况 详细了解发热、胸痛、气促、咳嗽咳痰、发绀及杵状指等症状。胸部体征有无塌陷、畸形、肋间隙是否饱满或变窄，气管是否居中，呼吸音改变情况，以及叩诊浊音等。注意病人营养状况。
　　3.辅助检查 血常规检查、影像学检查及脓液细菌培养。
　　4.心理社会支持状况 病人的应对能力，家属的关心和支持程度。

　　二、护理措施
　　1.改善呼吸功能
　　（1）体位：取半坐卧位，以利呼吸和引流，有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。
　　（2）保持呼吸道通畅：痰液较多者协助排痰或体位引流，遵医嘱应用抗生素。
　　（3）酌情给氧。
　　（4）协助医师进行治疗：
　　1）急性脓胸：尽早行胸腔穿刺抽脓。可每日或隔日1次。抽脓后，胸腔内注射抗生素。脓液多时，应分次抽吸，每次抽脓量不超过1000ml，穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。脓液黏稠、抽吸困难或伴有支气管胸膜瘘者应行胸腔闭式引流。
　　2）慢性脓胸：①行胸部成形术后：应采取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或加沙袋1～3kg压迫，以控制反常呼吸。包扎松紧适宜，随时调整。②行胸膜纤维板剥脱术：术后易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性状和量。若血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安且呈贫血貌，或胸腔闭式引流术后3～5小时内每小时引流量大于150～200ml且呈鲜红色，应立即快速输血，酌情给予止血药，必要时准备再次开胸止血。
　　（5）呼吸功能训练：鼓励病人有效地咳嗽、排痰、吹气球、呼吸功能训练，促使肺充分膨胀，增加通气容量。
　　（6）保持胸腔引流管通畅，维持有效引流：急性脓胸病人如能及时彻底排除脓液，使肺逐渐膨胀，脓腔闭合，一般可治愈。对慢性脓胸病人应注意引流管不能过细。引流位置适当，勿插入太深，以免影响脓液排出。若脓腔明显缩小，脓液不多，纵隔已固定，可将闭式引流改为开放式引流。开放式引流应保持局部清洁，按时更换敷料，妥善固定引流管，防止滑脱。引流口皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。
　　2.减轻疼痛 指导病人作腹式深呼吸，减少胸廓运动，减轻疼痛，必要时行镇静、镇痛处理。
　　3.降温 高热者给予冷敷、酒精擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水，必要时应用药物降温。
　　4.加强营养 鼓励病人多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。根据病入口味合理调配饮食，保证营养素的供给。必要时给予少量多次输血或肠内、外营养支持，以纠正贫血、低蛋白血症和营养不良。
　　5.保持皮肤清洁 协助病人定时翻身和肢体活动，按时擦洗身体，按摩背部及骶尾部皮肤，以改善局部血液循环、增加机体抵抗力。及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净，减少摩擦，避免汗液、尿液对皮肤的不良刺激，预防压疮的发生。
　　6.心理护理 护士应经常与病人交谈，关心体贴病人，帮助解决生活上的困难，坦诚回答病人有关疼痛、不适及治疗方面的问题，鼓励病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合治疗，早日康复。
　　例题：
　　急性脓胸最常见的致病菌是
　　A.肺炎双球菌
　　B.金黄色葡萄球菌
　　C.绿脓杆菌
　　D.结核杆菌
　　E.铜绿假单胞菌

　　 [答疑编号500702320101]

　　『正确答案』B
　　致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途径不包括
　　A.直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔
　　B.外伤、异物存留、手术污染或血肿引起继发感染
　　C.纵隔脓肿通过淋巴管侵犯胸膜腔
　　D.在败血症、脓毒血症时，致病菌经淋巴管侵犯胸膜腔
　　E.在败血症、脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔

　　 [答疑编号500702320102]

　　『正确答案』D
　　脓胸病人胸膜腔引流管的安置部位是
　　A.锁骨中线第2肋间
　　B.腋中线第6肋间
　　C.脓液积聚的最低位
　　D.腋前线和腋中线之间第4～5肋间
　　E.腋中线和腋后线之间第6～8肋间

　　 [答疑编号500702320103]

　　『正确答案』C
　　急性脓胸应尽早行胸腔穿刺抽脓，每次抽脓量不超过
　　A.100ml
　　B.200ml
　　C.400ml
　　D.1000ml
　　E.2000ml

　　 [答疑编号500702320104]

　　『正确答案』D