江苏省护士执业注册健康体检表
姓 名
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性 别
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出生年月
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半年内免冠
1寸照片
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身份证号码
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联系电话
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工作单位（毕业院校）
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请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
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精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
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内
科
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血压
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/ mmHg
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心脏
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医师意见
签字
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呼吸系统
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腹部器官
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神经系统
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其他
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外
科
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身高
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cm
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体重
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Kg
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医师意见
签字
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皮肤
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颈部
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脊柱
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四肢关节
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肛门生殖器
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其他
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眼
科
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裸眼视力
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右
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矫正视力
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右
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色觉功能
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医师意见
签字
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左
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左
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眼底
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其他
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耳
鼻
喉
科
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听力
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左耳 米 右耳 米
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医师意见
签字
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唇腭
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嗅觉
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耳鼻咽喉
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其他
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心电图检查
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医师签名：
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胸部X线检查
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医师签名：
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腹部超声检查
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医师签名：
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化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
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体检医院公章
主检医师签字： 年 月 日
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湘公网安备 43012102000043号