方型脸的特征是下颌角部及耳前宽大［1］。1880年由Legg首先描述，1947年Gurney开始采用外科方法矫治。传统手术是去除膨隆下颌角和肥厚咬肌，虽然这一术式可将面型改观，但往往不能达到东方女性所期望的椭圆面型，而呈圆脸(即婴儿面)。为此，我们采用了截除膨隆下颌角和肥厚咬肌以及摘除颊脂垫的综合改型术，使术后面型更趋椭圆，疗效更为满意。
1 解剖学基础
1.1 颊脂垫 颊脂垫位于咬肌、笑肌和颧大肌之间以及颊肌后份浅面，是一个被薄膜覆盖的叶状凸起的脂肪团，向上延伸至颞窝，向下进入翼下颌间隙，除其后侧外，易与周围组织分离。其血供来自颌外动脉和面静脉丰富的血管吻合网。颊脂垫是颊部的主要支撑组织。
1.2 咬肌 为长方形肌肉，位于下颌骨升支外侧。虽然解剖上可分三层，但在下颌角部只能分外层(即浅层)和内层(即中层)。外层最大，起于上颌颧突、颧弓下缘前2/3，止于下颌角和下颌升支下半部。内层起于颧弓前2/3的深面，止于下颌升支的上部和喙突，其血供主要为颌内动脉的分支，回流静脉为面后静脉。
1.3 下颌骨 分体部、升支部和角部。下颌管位于下颌骨内，其入口距下颌升支后缘15.70±1.70mm，升支段在下颌骨升支中部下降，距下颌角20.45±2.09mm，体部段位于下颌体中上部，距下颌下缘11.61±1.83mm，再止于颏孔，全长为54.46±3.09mm。在距下颌升支后缘13mm，下颌角15mm，下颌体下缘9mm的L型区域内截骨是安全的，损伤下齿槽神经血管束的可能性较小。
下颌骨最厚部位为磨牙区(13.00±1.22mm)，其次为联合部(11.13±1.70mm)和颏孔区(10.49±1.13mm)，最薄则为下颌角(6.33±1.38mm)和下颌升支后缘(6.94±1.01mm)。表明下颌骨的主要咀嚼承力区在磨牙部，而下颌角和升支后缘则为咀嚼压力非主要承受区，截除部分下颌角和升支后缘不会影响下颌骨的功能。
1.4 X线曲面断层摄影。方脸型女性与正常颌女性的X线曲面断层摄影测量对比分析显示，方脸型女性的下颌骨升支、下颌角及下颌体均明显大于正常颌女性，尤以下颌角为甚，可截骨范围较宽，因而更安全。
2 手术方法
2.1 下颌角部截骨 在口内沿下颌升支前缘向前下方至下颌第二磨牙前庭沟作长6～8cm切口，深达骨膜，用骨膜剥离子将咬肌连同内侧骨膜完全从下颌骨升支外侧板上分离，术中慎勿损伤腮腺导管和颌外动脉以及面前静脉。再用骨膜剥离子剥离下颌角内侧的翼内肌。将Linderf牵开器置于下颌骨升支后缘和角部，以充分暴露下颌角。用来复锯或摆动锯边冲水边锯下所需截除骨块。截骨类型分垂直矢状截骨、斜形截骨、倒L形截骨和T形截骨(图1～4)。若操作遇有困难，可沿下颌下缘下1～2cm，另作辅助小切口，以便将锯伸入手术区完成截骨操作。
图1 (左)垂直矢状截骨 图2 (右)斜形截骨
Fig1 (Left) Vertical sagittal osteotomy
Fig2 (Right) Oblique osteotomy
图3 (左)倒L形截骨 图4 (右)T形截骨
Fig3 (Left) Reversed L type osteotomy
Fig4 (Right) T type osteotomy
2.2 部分咬肌切除 用骨膜剥离子从咬肌前缘插入该肌内外层之间，向下达颌下缘，向上至近颧弓平面，使咬肌内外层完全分离。用一长止血钳尽量于下颌下缘及下颌角处把内层咬肌下端夹紧，另一把止血钳夹在内层上端，无需达颧弓下缘(因导致方面型的主要肌肉是咬肌的下端部分)，切除两把钳子之间的肌肉，并测其周长，估计切除量，以保证左右对称。
2.3 颊脂垫的摘除 用止血钳从切口的粘膜及粘膜下层纯性分开颊肌纤维，切开颊脂垫包膜，轻压颊部，颊脂垫即可从切口疝出，用钳子夹住并提起作钝性分离，除其后侧外，颊脂垫极易与周围组织分开，尽量将其全部摘除。
下颌角部软硬组织切除完毕后，冲洗创面，置引流条一根，用褥式加间断法缝合切口，加压包扎2天。术后给予地塞米松3天防止口咽部水肿，抗生素3～6天预防感染，1周后拆线。
3 临床资料
本组共10例，均为女性。年龄21～34岁。已婚4例，未婚6例。行垂直矢状截骨者3例，斜形截骨5例，倒L形截骨1例，T形截骨1例。单纯口内切口9例，联合切口1例。所有病例皆同时去除部分咬肌和摘除颊脂垫。随访7例(4～28个月)，无面神经和腮腺导管损伤并发症发生，改型效果满意(图5，6)。
图5 方型脸术前
Fig5 Preoperative photograph of patient with square face
图6 方型脸改型术后2年
Fig6 Two years postoperative photograph of patient with square face converted
4 讨论
4.1 东方人的面型主要有4种类型：即瓜子型、椭圆型、圆型和方型［2］。椭圆面型可显示女性的妩媚、温柔和怡静。方面型能衬托出男性的剽悍和刚毅。因此，面型在一定程度上具有性别特征。方面型不仅削弱女性的气质和魅力，且不利于发式的变换，故女性常常有改方型脸为椭圆面型的要求。
4.2 一个和谐美丽的中面部和下面部，取决于发育良好的下颌骨(尤其是下颌角)和颊部明显可辨的轻微凹陷［3］。单纯切除膨隆的下颌角和肥大的咬肌，虽可使方面型得到改变，但多呈圆面型，颊部仍显肥厚，若进一步切除颊脂垫，使颊部轻微凹陷，可获得更为美观的椭圆面型。颊脂垫是位于颊部的脂肪组织，即或极度消瘦者也依然存在［3］，是引起颊部臃肿，使面型趋圆的主要原因，摘除有利于椭圆面型的塑造。颊脂垫是“可牺牲”组织［4］，其功能主要是在咀嚼肌间起平稳光滑的衬垫作用，摘除后无明显不良影响。
4.3 关于下颌角组织的去除量，可根据电脑预测(CAD)和全景X线片测量决定。一般以去除硬组织的量为主，软组织量为辅。对于大部分下颌角部外板隆突明显者，鉴于下颌角部骨质厚度为10mm左右，为不干扰下颌角的生物力学功能，一般采取垂直矢状截骨，去除下颌角外板5mm为度，均能收到满意效果。然外板隆起不明显者，只切除外板并不能获得理想疗效，常需整块切除下颌角，故采用斜形截骨，截骨线的安全范围为距下颌角15mm以内，因下颌管多位于下颌角上方约20mm，故在15mm内截骨不会损伤下齿槽神经血管束。方脸明显者，不仅有下颌角部肥大，而且耳下也显宽阔，因此，下颌升支后缘也必须截除部分骨质，采用倒L形截骨，一般升支后缘截骨宽度不可超过7mm，以免损伤下齿槽神经血管束。方面型伴开颌者，可采用T形截骨，同时矫正错颌畸形，术后须作颌间结扎。
4.4 许多学者认为，肌肉的功能和软组织张力是影响颌面形态的因素。据我们的临床观察，方面型女性不仅有下颌角间距的过宽，往往还伴有咬肌的异常肥大。Dutedoo［5］的研究发现，有强力收缩的咬肌附着之下颌骨，骨的生长率特别高，咬肌的强力收缩施力于肌肉附着处的下颌角，引起生长期骨皮质的增生，可能是引起下颌角间距过大的原因之一。因此，切除咬肌内层，不仅可以缩小下颌角间距，并有防止截骨后下颌角骨质继续增生所致复发之效。切除咬肌内层后的功能降低，可为颞肌、翼内肌等升颌肌群代偿，开闭口功能不会受到明显影响。
肌肉由于具有收缩特性，其体积测量较为困难，有人采用测量被切肌肉周长的方法估计切除量［6］，此法虽不够精确，但使左右对称有据可依不无可取。
4.5 1948年Adams首先应用口外切口在直视下行方型脸改型术［1］，由于遗留面部瘢痕，且有损伤行走在咬肌表面的面神经颊支和下颌缘支以及腮腺导管之虞。1951年Converse为此改口外为口内切口，不仅能截除下颌角，也能去除下颌角周边的下颌升支后缘和下颌体下缘以及部分肥大咬肌和颊脂垫。但口内切口视野不够开阔，较难在直视下掌握立体的位置关系，需要术者有熟练的操作技巧。最近有学者应用口内外联合切口以图避免这一不足［7］，但仍有小瘢痕遗留。我们认为，随着微型手术器械的应用，口内切口的操作将不比口外法困难多少，从美容的角度出发还是以口内法为宜。
4.6 已领取身份证的成年人，行面型改造后容貌变化显著，应于手术前向主管户籍的公安部门备案，以免在日后需出示身份证的场合招惹麻烦。
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