第三节 两性畸形
一、概念
有些患者生殖器官同时具有某些男女两性特征，称为两性畸形。根据发病原因不同，将两性畸形分为以下三类：
1.女性假两性畸形 性染色体为XX，性腺为卵巢，但体内雄激素过多，导致外生殖器两性畸形。
2.男性假两性畸形 性染色体为XY，性腺为睾丸，而雄激素不足时，导致外生殖器两性畸形。
3.性腺发育异常
（1）真两性畸形：性腺在分化的第一阶段出现异常，即同时出现了睾丸和卵巢，则在随后发生的外生殖器分化阶段，既非完全没有雄激素，使外生殖器向女性分化，也非有足量的雄激素，使外生殖器向男性分化，而是介乎男女两性之间.形成的畸形称真两性畸形。
（2）46，XY单纯性性腺发育不全：性染色体为XY，但性腺发育不全，外生殖器出现两性畸形。
（3）混合性性腺发育不全（X0／XY性腺发育不全）。
二、女性假两性畸形
患者染色体核型为46，XX，性腺为卵巢，内生殖器包括子宫、宫颈和阴道均存在，但外生殖器出现部分男性化，男性化的程度取决于胚胎暴露于高雄激素的时期早晚和雄激素量，可出现阴蒂粗大直至阴唇后部融合和出现阴茎。
雄激素过高的原因可能是由于先天性肾上腺皮质增生。也可能是其他来源的雄激素所致。
三、男性假两性畸形
患者染色体核型为46，XY，是X-连锁隐性遗传或常染色体遗传病。有睾丸，无子宫。由于生精功能异常和阴茎极小，一般无生育能力。
此病的发病机制有：①生物合成睾酮的17-羟化酶缺失；②外周组织中5α还原酶缺乏；③外周组织或靶器官雄激素受体缺少或功能异常。
1.17-羟化酶缺乏 17羟化酶存在于肾上腺和性腺组织中，能将孕烯醇酮转化为睾酮、雌二醇和皮质醇。当此酶缺乏时，外生殖器表现为女性幼稚型。睾丸发育不全，位于盆腔内、腹股沟或大阴唇内，无子宫及输卵管，阴道呈盲端。临床上凡外生殖器发育异常的闭经患者，第二性征不发育，伴有高血压低血钾，染色体为46，XY时，应考虑17-羟化酶缺乏的可能。对46，XY的17羟化酶缺乏患者需切除发育不全的睾丸以防发生肿瘤。染色体为46，XX者则不需手术。治疗需长期口服地塞米松、泼尼松以降低血压，血钾上升。青春期后需给予雌激素替代治疗以促进女性第二性征发育和防止骨质疏松症的发生。
2. 5α还原酶缺乏 正常男性外生殖器靶组织中存在5α还原酶，能将血循环中生物活性较弱的睾酮转化为活性强的双氢睾酮。在胚胎发育过程中，如男性胚胎组织中缺乏5α还原酶时，胎儿外生殖器发育异常，虽表现为女性，但阴蒂粗大或为短小阴茎，阴囊呈分叉状，阴道为盲端，无子宫输卵管，前列腺不发育，睾丸位于腹股沟或分叉阴囊内，中肾管包括附睾、输精管、精囊发育良好。此病为家族性常染色体隐性遗传病，见于多米尼加共和国，在我国极罕见。
3.雄激素不敏感综合征 为男性假两性畸形中最常见者。此病系x-连锁性遗传，在同一家族中发生。已知雄激素受体基因定位于X染色体长臂着丝粒与q13之间（Xp11一Xq13区）。其发病原因在于生殖器靶器官雄激素受体功能障碍以致对雄激素无反应或反应不足，因而称其为雄激素不敏感综合征。
根据外阴组织对雄激素不敏感程度的不同，可分为完全性和不完全性两种。
完全性雄激素不敏感综合征：外生殖器分化为女性外阴，阴道呈盲端，但无输卵管、子宫和阴道上段。患者出生时外阴完全为女性，无男性化表现，故自幼即以女婴抚育，青春期后体内大量睾酮通过芳香化酶转化为雌激素后，由于无孕激素或睾酮对抗，患者呈女性体征，乳房发育丰满，但乳头小，无或极少阴毛、腋毛。大小阴唇虽略欠丰满但外观正常，阴道呈短浅盲端，无宫颈或子宫。性腺为睾丸，大小正常，位于盆腔内、腹股沟或大阴唇内。患者血FSH、睾酮为正常男性水平，血LH、雌激素水平亦略高于正常男性。完全性雄激素不敏感综合征患者可结婚，但无生育能力。除睾丸位于腹股沟或大阴唇内导致行动不便外，一般应等待至青春期后，再行手术切除，以保证患者充分女性化。如在青春期前已切除睾丸，应补充雌激素以促使其正常生长和促进乳房发育。在切除睾丸后出现绝经期症状，亦应适量补充雌激素。
不完全性雄激素不敏感综合征：临床上少见，与完全性不同的主要区别在于外阴有不同程度的男性化，包括阴蒂增大或为短小阴茎，阴唇部分融合，阴道极短或仅有浅凹陷。至青春期可出现阴毛，腋毛增多和阴蒂继续增大等男性改变。此征的临床表现变异极大。实验室检查血LH、睾酮水平增高，但亦可为正常水平。凡染色体为46，XY，外生殖器为两性畸形患者时，HCG刺激试验有助于鉴别诊断。当给予HCG后如：①睾酮和双氢睾酮明显升高，提示睾丸合成雄激素的能力正常，故极有可能为不完全性雄激素不敏感综合征。②睾酮／双氢睾酮比明显升高，提示为5α还原酶缺乏。③睾酮水平无变化，而雄烯二酮和雌酮明显上升为17-羟类固醇还原酶缺乏。④睾酮及其前体均不上升时为睾丸间质细胞发育不良。
四、性腺发育异常
1.真两性畸形 在患者体内有睾丸和卵巢两种性腺同时存在称真两性畸形，是两性畸形中最罕见的一种。患者可能一侧生殖腺为卵巢，另侧为睾丸；或每侧生殖腺内同时含卵巢及睾丸两种组织，称为卵睾；也可能是一侧为卵睾，另侧为卵巢或睾丸。染色体核型多数为46，XX，其次为46，XX／46XY嵌合型，46，XY较少见。临床表现与其他两性畸形相同，外生殖器多为混合型，或以男性为主或以女性为主，但往往具有能勃起的阴茎，而乳房则几乎均为女性型。体内同时有雌激素和雄激素。核型为46，XX者，其体内雌激素水平可达正常男性的两倍。真两性畸形的诊断不能只靠外阴畸形和性染色体测定，必须通过剖腹探查或腹腔镜检对生殖腺加以辨认，并进行活检，明确有两种生殖腺存在方可确诊。
性别的确定主要取决于外生殖器的功能状态和社会性别，应将不需要的性腺切除，保留与其性别相适应的性腺。由于多数患婴出生时阴茎较大，往往按男婴抚育。但一般除阴茎粗大，能勃起，且同时具有能推纳入阴囊内的睾丸可按男性抚育外，仍以按女性养育为宜。个别有子宫的患者在切除睾丸组织后，不但月经来潮，还具有正常生育能力。
2.XY单纯性生殖腺发育不全 患者染色体核型为46，XY，但在胚胎早期性腺未能分化为睾丸而呈索状，故无睾酮和MIF分泌，因此中肾管缺乏睾酮刺激未能向男性发育，副中肾管未被MIF抑制而发育为输卵管、子宫和阴道上段。外生殖器未受雄激素影响而发育成女性外阴。其临床特点为患者表型为女性，身材较高大，有发育不良的输卵管、子宫和阴道上段，发育幼稚的女性外阴。至青春期无女性第二性征发育、无月经、无阴、腋毛或极稀少，乳房不发育。用人工周期可来月经。患者血FSH、LH水平升高，雌激素水平低下，睾酮水平较正常女性为高，因而个别患者成年后可有阴蒂肥大。
XY单纯性生殖腺发育不全的睾丸最易发生肿瘤，且发生时间早。在诊断后应及时将睾丸切除，到达青春期后应给予周期性雌、孕激素替代治疗以促进女性第二性征发育，并预防发生骨质疏松症。
3.X0／XY生殖腺发育不全 染色体为45X0／46，XY嵌合型。故又称混合性生殖腺发育不全。性腺大多一侧为异常睾丸，另一侧为未分化呈条索状的生殖腺。发育主要取决于睾丸所分泌的睾酮水平，睾酮不足时则外阴有不同程度融合和出现尿道下裂等畸形。
凡有Y染色体而性腺发育不全者，性腺发生肿瘤的可能性较大，且以生殖细胞瘤最为多见。为预防发生肿瘤，凡按女性抚育者，应在青春期前切除发育不全的睾丸。
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