(一)发病原因
与其它肿瘤一样
病因不详可能与饮食因素
环境因素遗传因素以及幽门螺杆菌感染有关
另外存在诸如慢性萎缩性胃炎胃溃疡胃息肉胃粘膜上皮细胞化生及胃粘膜上皮异型增生等癌前变化目前对贲门癌的发病原因了解还很少加之在一些亚洲北美及欧洲国家贲门癌的发病率呈逐年上升趋势因此需要对贲门癌进行多学科的综合研究提高其早期诊断与治疗水平以及病人的术后5年生存率
贲门癌的病因复杂一般认为生活环境与饮食是人类上消化道各种癌肿的两种主要致癌因素也与胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定关系胃癌的组织发生学中胃溃疡胃息肉(腺瘤)及慢性萎缩性胃炎过去皆被认为是胃癌的癌前期病变近年的研究发现上述几种情况发生癌变的机会很小贲门癌作为胃癌的特殊类型上述病变与贲门癌的组织发生关系不大目前比较多认为贲门癌是起源于有多方向分化潜能的贲门腺的颈部干细胞干细胞可以形成具有贲门或腺上皮特点的腺癌光镜电镜和组化研究发现贲门癌是混合型有力支持该观点不典型增生是贲门癌的癌前病变它也是在上述与贲门癌发病有关的溃疡息肉萎缩性胃炎共有的关键病理过程当他们发生不典型增生的改变时才可能癌变其中结肠型发生多数具有不典型增生的性质
Schottenfeld(1984)对北美和欧洲食管癌流行病学的研究发现饮酒和吸烟是食管鳞癌的重要危险因素但在食管腺癌与贲门的发病原因中其作用并不明确
(二)发病机制
1.大体分型
(1)进展期：胃肠道肿瘤分型一般沿用Borrman分型其基本分类为蕈状溃疡Ⅰ型溃疡Ⅱ型与浸润型我国作者据此对贲门癌分4型
①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块呈菜花结节巨块或息肉状可有浅溃疡
②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡边缘组织如围堤状隆起切面与正常组织境界清晰
③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰切面与周围组织分界不清
④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长受累处均匀增厚与周围组织无界限周围黏膜常呈放射状收缩
大体分型与组织学类型有关12两型以高分化腺癌和黏液腺癌较多浸润溃疡型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例为多浸润型则多数是低分化弥漫型腺癌或黏液腺癌外科治疗预后以隆起型最好局限溃疡型第二浸润溃疡型较差浸润型最差
贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显黏液分泌的黏液腺癌此二类又根据分化程度各自分为高分化低分化和弥漫型三个亚型分化程度之高低与手术预后关系密切除了腺癌与黏液腺癌贲门癌还有一些少见的组织学类型如腺鳞癌未分化癌类癌(嗜银细胞癌)以及癌肉瘤等
(2)早期：早期贲门癌大体形态与胃其他部位和食管的早期癌相似可以简单分为三型
①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不规则的轻度凹陷有少数为浅溃疡与周围正常黏膜分界不明确镜下分化常较差
②隆起型：癌变部黏膜增厚粗糙稍有隆起部分表现为斑块结节或息肉状以高分化腺癌占多数
③隐伏型：病变部黏膜颜色略深质地略粗此外大体无明显改变经组织学检查始确诊是3型中比较最早的形态
2.贲门癌的扩散与转移规律
(1)直接浸润蔓延于食管下端胃的其他部分裂孔部膈肌肝左叶肝胃韧带胰尾脾门脾以及其他腹膜后结构
(2)淋巴道转移：贲门壁内尤其是黏膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管淋巴网交通汇集而成壁外淋巴管向上引流至纵隔向下引流至腹腔丛最后进入胸导管有的作者提出贲门的3条淋巴引流系统为：
①升干：沿食管壁上行至纵隔
②右干：从胃小弯沿胃左血管和贲门食管支到腹腔动脉旁
③左干：向后壁沿大弯到胰上缘和腹膜后
又可分大弯支后胃支及膈支各系统沿线皆有淋巴结原第一站的是贲门旁(左右)下段食管旁及胃小弯淋巴结第二站有胃左血管旁脾血管旁及网膜淋巴结远处者有腹腔动脉旁腹主动脉旁肝门区纵隔及锁骨上淋巴结
(3)血运转移：
①经过门静脉入肝通过下腔静脉人体循环
②经器官间静脉径路直接入体循环前者是最常见转移通路
(4)种植：癌细胞可脱落种植到腹膜网膜等处可伴发血性腹水
3.贲门癌的临床病理分期 1987年国际抗癌联盟(UICC)修改后的胃癌TNM分期法其规定如下(表1)：
T指原发肿瘤：Tis原位癌在表皮内尚未侵及固有层T1肿瘤侵及固有层或黏膜下T2肿瘤侵及肌层及浆膜下T3肿瘤穿透浆膜(脏腹膜)未达相邻结构T4肿瘤侵及相邻结构(指脾横结肠肝膈肌胰腹壁肾上腺肾小肠及后腹膜)
N指区域淋巴结N0无区域淋巴结转移1997年新版改为PN0需要检查15个以上区域淋巴结阴性N1区域淋巴结有1～6个转移N2区域淋巴结有7～15个转移N3区域淋巴结转移数超过15个
分期中ⅢB为T3 N2/M0取消T4N2M0Ⅳ期分为三类：①T4N1～3M0;②T1～3N3M0;③任何T任何N M1
M指远处转移M0无远处转移M1有远处转移还可标明转移部位如肺为PUL骨为OSS肝为HEP脑为BRA腹膜为PER等
4.影响贲门癌预后的病理因素 肿瘤体积浸润深度大体分型组织学类型淋巴结转移血管淋巴管瘤栓等都或多或少地影响预后其中关系较密切的有浸润深度组织学类型和淋巴结转移等三项病变早期局限于黏膜或黏膜下时切除术后5年生存率可达90%以上组织学分化好的癌预后好分化差的癌预后差
近年来反映机体免疫状态和其他机体防御性反应的病理形态改变已被人们重视已经发现：
(1)癌旁和引流区淋巴结的免疫反应如为滤泡增生或淋巴增生其预后比无改变或衰竭型的好癌四周有淋巴细胞反应或纤维包裹的比无反应或无包裹的好
(2)癌的组织学类型是决定预后的最基本因素高分化癌中的Ⅰ级腺癌手术后5年及10年生存率分别为56.5%和40%Ⅰ级腺癌如果同时存在癌周淋巴细胞反应癌周纤维包裹和淋巴结免疫反应三项阳性指标5年生存率达100%(52/52)
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