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第一节 重症监测治疗
一、概述
危重病医学（Critical Care Medicine, CCM）是60年代末新兴的一门临床学科。宗旨是为危及生命的危急重症患者提供高技术、高质量的医疗服务。它体现一个医院总体医疗的水平，其临床基地即加强医疗病房（Intensive Care Unit, ICU）。
ICU是为适应危重症的强化医疗需要而集中必要的人员和设备形成的医疗组织形式。它是使用先进的监测治疗设备和危重疾病的诊疗技术对各科危重疾病实施连续的监测、抢救、治疗和护理的场所。
ICU的发展可追述到19世纪50年代克里米亚战争时期Nightingale提出的“分级护理”观念，经近一个世纪的发展在70年代后期，在西方国家相继设立了具有现代规模的ICU。我国从70年代起步，但近年来发展较快。目前在省市级医院中均已建有较正规的ICU。
按功能不同，ICU可分为专科ICU，如：CCU(Cardiac Care Unit)、RICU(Respiratory Intensive Care Unit)及NICU(Neurologic Intensive Care Unit)等，主要负责本专业范围的危重病人集中管理和监测治疗。综合ICU是在专科ICU基础上逐渐发展起来的跨科室的综合ICU，处理多学科的危重病人。
ICU的设置及人员组成：
ICU的床位数取决于医院的性质及规模，一般的中、小型医院约为总床位数的1-2％，而在大型的综合性医院中往往可达总床位数的5-10％。在先进发达国家中，部分医院可高达15%。医生人数与床位数的比例约为1：1，护士人数与床位数的比例约为2.5-3：1。规模较大的综合性ICU中还应配备专业的呼吸治疗师及设备维修人员等。
ICU应设置在距急诊室、手术室、检验科、放射科等相关科室较近的位置，以便于危重病员的转运及检查。每一床单元须配备充足的中心氧供、压缩空气、负压吸引及电源插座以及安置监护仪、呼吸机、输液泵等监测治疗设备的支架及空间。有条件的单位还可配备床旁X光机、B超机、纤支镜及床旁透析机等等。由于辅助设施和医护人员较多，平均每张床占用面积（包括辅助用房约50-100平方米）。
ICU病人病情较重，免疫力低下，容易继发感染，从而威胁病人生命或延长病程，所以必须严格消毒管理。衣、鞋相对隔离,病室应设立一定数量的洗手池，接触病人后认真洗手，避免交叉感染。病室每日消毒一次，物资每周大消毒。建立病室感染监控，落实、改进消毒隔离措施。
ICU的主要工作内容是监测与治疗。监测可分为生命体征监测和器官、系统功能监测两大类。前者可观察及动态了解患者整体状态及疾病危险程度，后者有助于分析病理生理变化及各系统、脏器损害的程度及范围。根据不同病情侧重不同的监测项目。监测方法又分为有创监测和无创监测两大类。随着科学技术的进步，无创监测已日臻完善，许多项目已可以替代有创监测。
表1 ICU常用监测项目

中枢神经系统监测： 脑电图、颅内压和Glasgow昏迷评分
心血管功能监测： 持续心电图监测、无创动脉血压测定及多种有创或无创动脉血压、中心静脉压、心功能监测。
呼吸功能监测： 呼吸量测定（呼吸频率、潮气量、通气量、胸肺顺应性等），动脉血
气分析、混合静脉血血气分析、经皮氧及二氧化碳监测、组织氧张力
及呼气末二氧化碳监测等。
肾功能监测： 血、尿肌酐，血、尿钠浓度及渗透压测定等。
其它： 免疫功能监测、营养监测、消化系统功能监测、凝血机能监测及血液流变学监测等。

监测目的主要在于评估病情及各脏器功能状态，确定治疗的轻重缓急及治疗方案，通过监测对疾病的诊断搜集较多的信息，结合处理后的反应确定及调整治疗方向。
治疗：持续的脏器功能支持是ICU内最重要的治疗措施。如呼吸、循环、肾脏功能支持，内环境紊乱纠治、营养支持、重症感染治疗、复杂伤口处理等，以保证各脏器功能的正常运转，为原发病的治疗创造条件并争取宝贵的时间。
ICU主要收治经严密监测和积极治疗后有可能恢复的各种危重病人。常见的ICU收治适应症见表2
表2. 常见ICU收治适应症

1、各种术后重症（尤其有严重并发症者）。
2、需要呼吸支持/呼吸管理的病人。
3、心功能不全，已有或可能有严重心律紊乱者，急性心肌梗塞。
4、各类休克。
5、严重创伤，尤其是多发性创伤病人。
6、急性肾功不全，器官移植病人。
7、急性药物中毒。
8、多器官功能不全患者。

ICU只能帮助病情中等及中等偏重的病人，即只有那些经过加强治疗有可能逆转的疾病才能获得较好的疗效。因此对危重病人危重度的评估有很现实的意义。目前较为权威的评估方法是急性病理生理及慢性健康状况评分系统Ⅱ (acute physiology and chronic health evacuation,APCHEⅡ)，见表3。它将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评估。积分越高、病情越危重，逆转的可能性越小。根据评分还可以预测病人的死亡风险。

表3. APACHE Ⅱ评分系统
生理参数 偏高异常范围 偏低异常范围
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
直肠温度（C） ≥41 39~40.9 38.5~38.9 36~38.4 34~35.9 32~33.9 30~31.9 ≤29.9
平均动脉压（mmHg） ≥160 130~159 110~129 70~109 50~69 ≤49
心率 ≥180 140~179 110~139 70~109 55~69 40~54 ≤39
呼吸频率 ≥50 35~49 25~34 12~24 10~11 6~9 ≤5
氧合作用(mmHg) ≥
A． DO2
(FiO2>0.5) ≥500 350~499 200~349 <200
B． PaO2
(FiO2<0.5) ≥ >70 61~70 55~60 <55
动脉血pH ≥7.7 7.6~7.69 7.5~7.59 7.33~7.49 7.25~7.32 7.15~7.24 <7.15
血钠（mmol/L） ≥180 160~179 155~159 150~154 130~149 120~129 111~119 ≤110
血钾（mmol/L） ≥7 6~6.9 5.5~5.9 3.5~5.4 3~3.4 2.5~2.9 <2.5
血肌酐（mg/100ml）
（急性肾衰时记分加倍） ≥3.5 2~3.4 1.5~1.9 0.6~1.4 <0.6
红细胞压积（%） ≥60 50~59.9 46~49.9 30~45.9 20~29.9 <20
白细胞计数（109/L） ≥40 20~39.9 15~19.9 3~14.9 1~2.9 <1
GLASGOW记分（GCS） ≥

A:急性病理生理评分：各项评分总和。
B:年龄评分：≤44, 0分；45~54, 2分; 55~64, 3分; 65~74, 5分; ≥75, 6分。
C:慢性健康状况评分：伴严重器官功能不全或免疫功能低下时，评分如下：
a.非手术或急诊手术后：5分
b.择期手术后：2分
APACHEⅡ总分=A+B+C
定义：器官功能不全或免疫功能低下状态须在此次入院前已明显存在并符合下列标准：肝脏：活检证实的肝硬变和确诊的门脉高压；由于门脉高压造成的上消化道出血的晚期或早期肝衰/肝性脑病/昏迷；心血管系统：纽约心脏学会评级第 IV 级；呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾患导致的严重运动受限，即不能爬楼梯或完成家务劳动；或确诊的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多、严重肺动脉高压 (>40mmHg) 或依赖呼吸机；肾脏:接受长期透析治疗；免疫功能低下：患者接受化疗、放疗、长期或近期大剂量应用类固醇，或患有抑制抗感染能力的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。