(一)治疗
迄今为止
手术治疗是公认的贲门癌首选治疗是以外科手术治疗为主的综合治疗
因为其组织学为腺癌或黏液腺癌放射治疗几乎无效化学治疗效果也甚微
手术治疗
一
贲门癌的手术适应证
迄今为止手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗由于其组织学为腺癌或粘液腺癌放射治疗几乎无效化学治疗效果也甚微贲门癌手术适应证：①经X线细胞学及内镜确诊;②超声检查腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结肝肾上腺网膜腹膜及盆腔转移无腹水;③一般情况中等以上无重大心肺或其他脏器合并症
由于贲门的解剖学特点与肝脾横结肠胰尾肾肾上腺小肠膈肌后腹膜等诸多脏器相邻又具有丰富的淋巴引流向上入纵隔向下沿大弯及小弯两条主要通道扩散还可在胃壁内浸润甚至达到全胃因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程应用发泡剂双重对比造影可以清楚显示肿块软组织影粘膜破坏溃疡胃壁增厚的范围等但X线改变常要比实际情况轻应用腹部CT可以了解肿物与周围器官之关系但是比较食管的CT所见贲门癌的阳性发现往往不太肯定譬如是否侵及胰往往判断不正确CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连CT认为与胰无关联但开腹肿瘤与胰浸润粘连成团CT有助于发现肝转移但对局部淋巴结转移的判断就不太准确总之在术前判断贲门癌之发展程度估计其切除可能性等是一件相当困难的事是临床到目前尚未解决的难题为了不使病人失去治疗机会腹部B超CT以及食管胃造影等检查的阳性发现除非确证已有广泛扩散转移都应给予探查争取切除病变并恢复消化道连续性
二贲门癌的手术途径及方法
医科院肿瘤医院胸外科习惯采用左胸后外侧标准开胸切口经第7肋床或肋间然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹此种径路对贲门区显露良好足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴结清扫如需要扩大切除范围行全胃或合并切除脾部分胰等则可将该切口向前下延到上腹壁切断左肋软骨弓膈肌及腹壁肌肉很方便地变成胸腹联合切口充分显露上腹部
在心肺功能储备低下和高龄病人中可以采用颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱部分胃切除食管胃颈部吻合术先开腹探查病变可以切除后通过胃底或腹段食管开口将食管探条送到颈部此时颈部食管已经显露在准备作吻合部位之下方将食管结扎固定在探条上切断上方食管持续而均匀地牵拉探条将食管自上而下翻转拔脱游离胃常规切除部分胃大弯剪裁成管状经食管床上提入颈与食管吻合这种手术的缺点是胃切除范围受限可以导致胃侧切缘不净有残余癌当纵隔过去有炎症如淋巴结核而发生粘连时会使翻转拔脱遇到困难拔不动或是撕裂气管支气管膜部发生后一种情况时需立即开胸修补如事先已经估计拔脱有困难时最好采用开胸切除的办法(图1)
图1非开胸食管内翻拔脱贲门癌切除及颈部食管胃吻合术
A.食管内翻拔脱术及部分胃切除术
B.经食管床颈部食管胃吻合术
对心肺功能不足病人还有一种手术径路就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口术中注意防止双侧胸膜破裂并将心包自膈面游离中线切开膈肌达食管裂孔将心包前提显露后纵膈然后常规将贲门癌及下段食管切除残胃上提在后纵隔与食管吻合此种切口显露后纵隔受一定限制可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量
常用的手术方法是近侧胃次全切除术适应于贲门部肿瘤体积不大沿小弯侵延不超过其全长的1/3时手术具体操作如下：左后外第7肋床或肋间开胸探查下段食管然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌探腹无肝腹膜转移或广泛淋巴结转移时沿大弯离断大网膜左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉离断左侧膈肌脚完全显露下段食管清除该部位(包括下肺韧带内)淋巴结纱布垫开胰体及尾显露胃左血管及其附近的淋巴结仔细清扫淋巴结结扎切断胃左血管离断肝胃韧带近侧胃完全游离在大弯侧裁制胃管如有胃缝合机可节省操作时间要求切缘距肿瘤边不<5cm将胃管顺时针旋转90°然后与食管下残端对端吻合里层是全层结节缝合外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm如望远镜状吻合前为防止胃口粘膜过长外翻覆盖肌层边影响吻合操作可先环状切开胃管口部肌层此时松弛的粘膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露充分作粘膜下层止血齐远侧肌层平面剪除多余之粘膜此时胃管口的粘膜正好与肌层相平吻合时视野十分清晰有助于严密对合(图2)
图2 食管及胃部分切除食管胃对端吻合术治疗贲门癌
A.胃及食管切除范围(虚线间);B.缝好的胃管顺时针转90°;C.胃管上提与食管吻合;D.内层全层吻合完毕;E.将胃浆肌层包套吻合口约2.5cm长
肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除需离断全部5组胃的血供全胃切除后缝合十二指肠端作食管空肠吻合术最简单的是食管空肠端侧吻合空肠空肠侧侧吻合术或者是Roux-Y食管空肠对端吻合空肠空肠端侧吻合术作者认为前者操作较简空肠血运较后者保存更好(图3)
图3 全胃切除治疗贲门癌的胃肠道重建
A.全胃切除食管空肠端侧吻合空肠空肠侧侧吻合;
B.全胃切除Roux-Y食管空肠吻合
如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾则可在次全或全胃切除同时行脾胰尾切除术注意妥善缝合胰的切断面最好再用大网膜覆盖以防止发生胰管瘘
贲门癌手术治疗时胃切除范围一直是有争议的问题有主张一律行全胃切除有的作者主张整块切除全胃脾胰尾网膜及区域淋巴结取得改进的生存也有比较次全及全胃切除术后疗效发现两者之存活率并无差别建议仅在肿瘤累及胃体时作全胃切除还有的作者发现在全胃切除术时预防性脾切除对有脾门淋巴结转移者并不无益于长期生存而对无脾门淋巴结转移病例未作脾切除的反而存活率高脾切除组还存在术后感染率高复发死亡较快等现象医科院肿瘤医院937例报告中有10例行全胃切除术其中9例在1年内死亡1例没有活过2年胃次全切除合并切除脾胰尾者20例术后死亡2例有2例存活5年以上(1例6年另1例8年)作者同意一些人的观点贲门癌由于就诊时多数已属晚期早已存在淋巴结转移根治手术是无助益的假如肿瘤确实还是局限时根治手术又无必要对于局限于贲门部不超过小弯长度的1/3的病变应行胃次全切除术加区域淋巴结清扫是比较合适的治疗方针
三贲门癌的外科治疗近远期疗效
贲门癌的手术疗效比食管癌要差国内三大组切除率73.7%～82.1%切除死亡率1.7%～2.4%三大组的5年生存率19.0%～24.0%10年生存率8.6%～14.3%
影响贲门癌远期生存的主要因素为淋巴结有无转移肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质(根治或姑息)贲门癌的国际TNM分期由于综合了前两个可变因素同样是预测病人转归的有效指标
四残胃贲门癌
远侧胃部分切除术后残胃囊发生癌的报告日益增多其发生率为0.55%～8.9%其中发生在贲门部的占全部的16.4%～58.5%残胃贲门癌在贲门癌中的发生率为1.5%～2.7%
残胃癌的定义：
1.首次胃次全切除是治疗良性疾病如胃或十二指肠溃疡
2.距首次胃部分切除到发生癌瘤间隔期不少于5年一般认为多发生于毕氏Ⅱ式术后但也有持相反意见的首次胃切除术后胃酸分泌减少十二指肠液反流刺激萎缩性胃炎及肠上皮化生的存在皆为可能的诱因
放射治疗和化疗
因为贲门癌组织学为腺癌或黏液腺癌对放射治疗敏感性较食管癌差化学治疗效果也甚微单纯放疗很少多与手术治疗或化疗相结合食管癌术前放疗能提高切除率术后放疗对有淋巴结转移或外侵这可提高生存率放疗和化疗相结合对不能手术的晚期患者也可获得较满意的疗效放疗剂量和范围根据病理情况而定;化疗多以联合化疗为主敏感药物有：氟尿嘧啶表柔比星(表阿霉素)丝裂霉素和铂类等
(二)预后
贲门癌的手术疗效比食管癌要差国内三大组切除率为73.7%～82.1%切除死亡率1.7%～2.4%三大组的5年生存率19.0%～24.0%10年生存率8.6%～14.3%(表2)
影响贲门癌远期生存的主要因素为淋巴结有无转移肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质(根治或姑息)贲门癌的国际TNM分期由于综合了前二个可变因素同样是预测病人转归的有效指标937例组中切除698例除去术后早期死亡12例剩下686例中有629例资料齐全可以进行分期大约1/4是Ⅰ期(24.1%)3/4是Ⅱ或Ⅲ期(75.9%)其5年生存率Ⅰ期为43.9%Ⅱ期为12.8%Ⅲ期为11.9%Ⅰ期与ⅡⅢ期之间的差别有显著的统计学意义本组切除病例中76.5%(512/669)病理证实有淋巴结转移肿瘤医院胸外科的临床研究还发现淋巴结转移的数字多少与预后有关无淋巴结转移之相对危险度(RR)为1时1～7个淋巴结转移时RR增加2～3倍超过8个淋巴结转移时RR增加上千倍这个情况与在食管癌手术后的预后与淋巴结转移相关情况相似可见提出将按数目分级的转移淋巴结(N因素)与肿瘤浸润深度(T因素)聚类是反映晚期贲门癌术后远期疗效的良好指标(EORTC1985)
当肿瘤生长过于广泛无法切除时姑息治疗如胃(空肠)造瘘术或是转流手术皆无法延长病人寿命胃造瘘术的平均存活期比单纯探查的还要短(表3)食管胃转流手术可以缓解病人的吞咽困难症状改善生活质量应该在术中优先考虑实施除非病人情况已不允许作转流手术能行转流手术者最好不做造瘘术
当贲门及食管肿瘤侵延广泛和转移严重在术前已判断失去根治性切除机会或经开胸探查证实肿瘤不能切净除上述转流造瘘等方法外还有一种缓解吞咽困难的方法就是经口行食管病变段扩张腔内置管或是术中胃或食管造口置管管是上口呈漏斗状的塑料管或用镍钛记忆合金支架当然置管时操作必须谨慎小心以免发生穿孔出血等严重并发症在晚期病变并发食管支气管或肺瘘时采用带膜的支撑支架管置入其减状效果明显病人可以恢复从口进食而不再呛咳置管术一般不能延长病人寿命只能起到短期改善生活质量的作用有些病人在置管后可能辅以放疗但效果不佳
近年来反映机体免疫状态和其他机体防御性反应的病理形态改变已被人们重视已经发现：①癌旁和引流区淋巴结的免疫反应如为滤泡增生或淋巴增生其预后比无改变或衰竭型的好癌四周有淋巴细胞反应或纤维包裹的比无反应或无包裹的好②癌的组织学类型是决定预后的最基本因素高分化癌中的Ⅰ级腺癌手术后5年及10年生存率分别为56.5%和40%Ⅰ级腺癌如果同时存在癌周淋巴细胞反应癌周纤维包裹和淋巴结免疫反应三项阳性指标5年生存率达100%(52/52)
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