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三、钾的正常代谢和失调
（一）钾的正常代谢
钾约98%分布在细胞内，在细胞外液仅70mmol左右，与钠主要为细胞外液阳离子的情况恰好相反。钠和钾在体液间隔中的这种差异，是由细胞膜Na-K-ATP酶（泵）来维持的，它以3 : 2的比率运转Na+出细胞外并使K+入细胞内。全身钾总量储存于肌肉较多，占70%，皮肤或皮下组织占10%，其余大部分在脑脊髓和内脏中。
钾不能在体内产生，主要依靠食入的钾盐。成人每天平均从食物和饮料中摄入钾盐约100mmol（相当于7.4g氯化钾），在小肠以耗能的主动弥散方式被动吸收。消化道的分泌液中含有大量钾盐，在胃肠疾病中，可有大量的钾丢失。90%的钾由肾脏排泄，其余通过汗腺和粪便排除。从肾小球滤过的钾全部被重吸收，但由于钠钾交换的存在，仍有部分钾在远端肾小管细胞被分泌。虽然机体有很强的保钠能力，但保钾作用相对较低。当钾食入减少或停止食入后，每日仍有50mmol的钾继续排泄。
影响钾在细胞内外分布的因素很多，盐皮质类固醇，如醛固酮，以促钾与钠交换的形式增加钾的分泌，而保留钠。胰岛素、葡萄糖可促进钾向细胞内转移。细胞在合成糖原、蛋白质时均需钾的参与。严重创伤、烧伤、感染或饥饿引起细胞与（或）蛋白质分解旺盛时，可致大量钾释入细胞外液。酸中毒时，氢离子（H+）在血内增多，钾从细胞内移出与氢交换，减轻酸中素毒；同时，在远端肾小管内，氢和钾竞争对钠交换时，由于氢多于钾，故氢与钠交换增多，因此尿中排氢增多，使尿呈酸性，而钾在血中增高。碱中毒时，发生的情况正相反。
钾是生命必需的电解质之一，其生理作用主要包括：维持细胞新陈代谢、调节渗透压和酸碱平衡、保持细胞应激功能等。
（二）钾代谢失调
1.低钾血症 血清钾的正常范围为3.5～5.5mmol/L。通常以血清钾低于3.5mmol/L称低血钾，严重低血钾至2.0mmol/L以下。常见的病因有： ①长期禁食或偏食、厌食，而静脉又输入无钾溶液； ②长期或大量使用利尿剂、糖皮质激素及肾功能不全的多尿期； ③呕吐、持续胃肠减压、肠瘘、腹泻、输尿管乙状结肠吻合术等； ④体内分布异常，此时体内总钾量并不低，而是由于细胞代谢和酸碱失衡而引起钾在细胞内外移动所致。
临床表现：最早出现的临床症状是肌无力，表现为肌肉软弱、收缩无力，甚至瘫痪、肠蠕动减弱以至肠麻痹； 心脏受累主要表现为传导和节律异常。典型的心电图改变早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。应当注意，低血钾的临床表现和血钾降低程度和速度有关，但有个体差异。伴有严重细胞外液减少时，低钾血症的临床表现可以很不明显，而仅出现缺水、缺钠所致的症状，一旦缺水纠正后，由于钾进一步被稀释，才出现低钾血症的症状。
治疗：首先应尽快去除病因，减少钾的继续丢失并同时补钾。可参考血清钾测定结果初步确定补钾量。血清钾<3mmol/L，给K+200～400mmol，一般才能提高血清钾1mmol/L。血清钾为3.0～4.5mmol/L，补K+100～200mmol，即可提高血清钾1mmol/L。补钾原则： ①速度不宜过快，如果从静脉中输入K+速度过快，血钾在短时间内剧增，可引起致命后果，因此补钾速度一般限制在10～20mmol/h； ②浓度不宜过高，一般不超过40mmol/L，切不可静脉推注，否则会致心脏骤停； ③有尿才能补钾，尿量在30～40mL/h或500mL/d以上方可补钾； ④剂量不宜过大，一般限制在80～100 mmol/d。轻度缺钾可口服氯化钾，并鼓励病人进食含钾丰富的水果、蔬菜和肉类。缺钾较重又不能口服，或出现严重心律紊乱，神经肌肉症状者，可静脉滴注氯化钾。方法是将10%氯化钾10～15mL稀释在500mL液体中缓慢滴入。
2.高钾血症 血清钾>5.5mmol/L时，即称高钾血症。其原因多与肾功能减退，不能有效地从尿内排除钾有关。常见的原因有①肾衰、盐皮质激素不足，钾不能有效地从尿中排出； ②进入体内或血液内的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤或大量输入库存血等； ③酸中毒、应用琥珀酰胆碱，输注精氨酸等使钾在体内分布异常。
临床表现：早期症状无特异性，常有肢体异常、麻木感觉、极度疲乏、肌肉酸痛等。严重时可出现皮肤苍白、青紫、血压降低等。当血钾超过7mmol/L时，几乎均有心电图改变，早期为T波高尖，QT间期延长，随后出现 QRS增宽，PR间期延长，病人出现心律不齐、心跳缓慢，甚至骤停。
治疗：与低钾血症相比较，高钾血症的处理较困难。原则是：①立即停止钾盐的摄入；②积极防治心律失常； ③迅速降低血清钾浓度；④积极及时处理原发疾病和恢复肾功能。
方法有：静脉注射5%碳酸氢钠50～100mL，使血溶量增加，钾得到稀释，又使钾移入细胞内或从尿中排出。用25%葡萄糖溶液250mL加胰岛素20U，可使血钾移入细胞内，必要时3～4h重复给药。肾衰时因不能补液过多，可用10%葡萄糖酸钙10ml、11.2%乳酸钠溶液50mL、25%葡萄糖溶液1000mL、胰岛素30U，持续静滴24h，每分钟6滴。应用阳离子交换树脂，每日口服4次，每次15g，可从消化道带走较多的钾离子。静注10%葡萄糖酸钙20mL，有缓解K+对心脏的毒性作用。上述方法仍不能降低血清钾浓度时，可采用血液透析或腹膜透析。
四、钙、镁、磷的正常代谢和代谢失调
（一）钙的正常代谢
成人约需钙0.5～1.0g/d；儿童、妊娠及哺乳者需要量较大，约1.0～1.5g/d。新鲜奶乳制品含钙丰富，肉类及大多的蔬菜含钙较少。钙的吸收率一般在25%～70%左右，主要在酸度较强的十二指肠和空肠上段被吸收。正常人排泄钙量的80%在粪便中，尿中仅占20%。
（二）钙的代谢失调
体内钙大部分以磷酸钙或碳酸钙的形式贮存于骨骼中，血清钙浓度正常值为2.2～2.7mmol/L，高于2.7mmol/L称高钙血症，低于2.2mmol/L为低钙血症。
1.低钙血症 多发生在急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰、胰瘘或小肠瘘和甲状旁腺受损的病人。主要临床表现为神经肌肉兴奋性改变，如容易激动、口周和指（趾）麻木、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛及腱反射亢进。Chvostek征和Truosseau征阳性，心脏收缩减弱，QT间期延长，血清钙测定低于2mmol/L时即可确诊。治疗上应积极纠正原发病，同时用10%葡萄糖酸钙20mL或5%氯化钙10mL静脉注射，可重复给药。对需长期治疗的病人可口服乳酸钙，同时应补充维生素D。
2.高钙血症 主要发生在甲状旁腺功能亢进症、骨转移癌，特别是接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。腹部外科病人发生高钙血症的机会极少。早期症状无特异性，常有疲乏、无力、食欲减退、恶心呕吐。治疗时应积极处理原发病，补液以纠正失水及增加钙的排泄，还可采用速尿、糖皮质类固醇激素、磷酸盐及乙胺四乙酸（EDTA）等，以暂时降低血钙浓度。
（三）镁的正常代谢
血清镁浓度正常值为0.70～1.20mmol/L。日常镁摄取量约2/3以上来自蔬菜和粮食，其余来自肉和乳类。食物中的镁约占30%～40%。在肠道经消化解离后吸收，肾脏是排泄镁的重要器官，吸收的镁大部分由肾脏排出。
（四）镁的代谢失调
1.低镁血症 血清镁低于0.7mmol/l，称低镁症。引起镁缺乏的病因主要有严重腹泻、脂肪泻、短肠综合征、溃疡性结肠炎、Crohn病、胆道疾病与坏死性胰腺炎等。长期应用静脉高营养补镁血不足，也是引起低镁症的重要原因之一。
低镁血症常见症状与低钙表现相似，常出现神经紧张、易激动、烦躁不安、手足徐动等。若怀疑低镁血征，而注射钙剂不能缓解者，应考虑镁缺乏的存在。血清镁浓度的测定一般确诊价值不大，因为镁缺乏不一定出现血清镁过低，而血清镁过低也不一定表现有镁缺乏。应做镁负荷试验，正常人静注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注入量的90%从尿中排出；而在低镁血症的病人注入相同量的镁剂后，40%～80%的镁仍保留在体内，尿中每日仅排出1mmol。
常用补镁的药物有氯化镁或硫酸镁溶液。一般按0.25mmol/(kg/d)的剂量补镁，严重缺镁时，可给予1mmol/kg/d，用量以每公斤体重给10%硫酸镁0.5mL计算。完全纠正镁缺乏需时较长，在解除症状后仍应补镁1～3周。可使用5%硫酸镁5～10mmol(2.5～5mL)，肌注或稀释后静脉注射。
2.高镁血症 主要发生在肾功能不全时，因子痫而接受硫酸镁治疗的母婴可发生高镁血症。此外，早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和酸中毒时，亦可引起血清镁增高。
高镁血症易被忽视，血清镁>2mmol/L时，会出现镁过量的症状和体征。主要是镁离子对神经系统和心血管系统的作用。血清镁>5mmol/L时，对神经肌肉结合部有箭毒样作用，可出现腱反射消失，周围血管扩张，血压下降，心率减慢或骤停。心电图示QRS增宽，ST段低平，T波高耸。因此当肾功能不全病人出现神经肌肉症状及心电图示传导障碍，而不能用血钾、钙、磷异常解释时，应想到本症。
因Ca2+与Mg2+在药理上有拮抗作用，治疗时可用10%葡萄糖酸钙10～20mL溶于等量葡萄糖溶液静注，10～20min注完，同时积极纠正失水和酸中毒，经治疗后血清镁仍无明显下降可早行透析疗法。
（五）磷的正常代谢
正常人体内含磷约600g，85%左右存在于骨中。血清磷的正常值为1.0～1.6mmol/L。食物中的磷易于吸收，吸收主要在空肠，吸收率约为70%，低血磷时吸收率可达90%。肾脏是排泄磷的主要器官，由肾脏排出的约占60%～80%，由粪便排出的约占20%～40%。
（六）磷代谢失调
1.低磷血症 血清磷低于1.0mmol/L时称低磷血症。引起低磷血症的主要病因是：慢性腹泻、吸收不良综合征、维生素D缺乏、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等。长期使用静脉高营养而未及时补磷者，也可致低磷血症。
轻度低磷血症临床表现不明显。当血清磷<0.4mmol/L时症状较突出，常可出现乏力、眩晕、烦躁、口吃、肌无力、四肢异样感觉、抽搐等。这些表现常被原发病电解质紊乱、营养不良等并发症所掩盖。处理上，除积极治疗原发病外，可用磷酸二氢钠或酸二氢钾缓冲液200mg/d静滴，3～7d即可纠正。
2.高磷血症 血清磷>1.6mmol/L时称高磷血症。多发生于肾功能不全、甲状旁腺功能减退症、酸中毒、淋巴瘤及白血病等用细胞毒性化疗药物治疗的病人，腹部外科病人发生高磷血症较少。
针对病因治疗，同时用肠道磷结合药物，如氢氧化铝凝胶。肾功能衰竭引起高血磷者，可作透析治疗。