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第四节 火器伤、冲击伤和复合伤
一、火器伤
火器是以火药为动力发射投射物(弹头、弹片)的致伤武器，包括枪械、火炮、手榴弹、炸弹等，其所致损伤统称为火器伤(firearm wound)。在常规战争中火器伤是最常见伤类，在平时也时有发生。
(一) 火器伤特点
平时火器伤主要指手枪、猎枪、霰弹枪发射的低速投射物致伤，伤员常零星出现，躯干致伤多见，伤腔污染轻，一般能在伤后较短时间内得到较好的医疗救护。战时火器伤伤员常大批量发生，弹片伤为主要伤类，致伤部位以四肢为主，伤员常多部位受伤，局部组织损伤广泛，伤道复杂、污染重，感染发生早，脏器并发症发生率高，伤员后送困难，难以及时得到初期外科处理。高速投射物伤时，远离伤道的组织也可发现出血、变性，这可能与投射物的高能量传递与继发的神经内分泌、细胞因子变化有关。
(二) 致伤机制
高速枪弹、弹片等击中机体时的前冲力可直接穿透、切割击中组织，同时弹道周围组织被压缩向外运动，形成较投射物直径大10 ~30倍的瞬时空腔，腔内压力低于大气压，可将伤道外细菌、污物吸入腔内，数毫秒后，瞬时空腔以博动形式缩小，最终形成永久伤腔。瞬时空腔形成是造成火器伤组织损伤广泛、污染重的重要机制。此外高速投射物击中组织时的冲击波和热效应，也是造成组织损伤的重要物理因素。
(三) 病理改变
损伤区可分为：①原发伤道：为投射物击中后残留的伤腔，内有失活组织、凝血块以及吸入的污物；②挫伤区：紧靠原发伤道，为瞬时空腔和冲击波直接被挤压和牵拉部分。该区域组织最终大部分变性坏死，清创时应予以切除；③震荡区：为挫伤区以外血液循环障碍组织，显微观察可发现灶性坏死。
按照火器伤伤口情况，可分为：①有入口而无出口的盲管伤；②有入口和出口的贯通伤；③出入口相连呈沟状为切线伤；④入口和出口集中在同处的浅表伤口为反跳伤。
(四) 火器伤的救治原则
1.初期外科处理：战时主要在师救护所实施 ①询问受伤经过，查阅伤情记录(伤票等)，认真检查局部和全身情况，遇见复杂的伤情(多处伤、复合伤等)或同时处理多数伤员，必须分清轻重缓急，作合理安排；②积极防治休克，以备尽早实施手术处理。如有活动性内出血，应在抗休克同时手术止血。伤后应尽早给予抗生素和破伤风抗毒血清防治感染；③大多数火器伤需要清创，以防止感染，改善循环促进伤口愈合。对出血不止或已上止血带的伤部优先清创。一般应在伤后6小时~8小时内伤口尚未感染前尽早实施；如早期应用抗菌药物，伤口无明显感染征象也可推迟清创时间；④火器伤伤道大多较复杂，清创时需扩大伤口并充分切开深筋膜、肌膜等，彻底切除失活组织。判定失活肌组织可依据色泽暗紫、软泥样的致密度、无毛细血管出血、无收缩力等为失活组织，应予以切除。要尽量取出伤道内泥沙、弹片、碎布等异物，对位置较深的金属异物、摘取困难或可能损伤重要器官，不可勉强取出。大骨片应保留于原位、神经和肌腱也应修复，术中要注意止血；⑤伤口清创后，除头、面、手、外阴部外，一般禁做初期缝合；⑥对表浅的小伤口和出入口较小，无重要组织器官损伤、无骨折、污染轻的贯通伤可不必手术，可用等渗盐水冲洗伤口，消毒皮肤，必要时对伤道加以搔刮，然后包扎伤口，全身应用抗生素。
2. 后续处理 ①术后监护伤员的呼吸、脉搏、血压、意识状态等。注意防治休克。继续应用抗菌药物。伤员应取适当的体位，需抬高伤肢。注意敷料包扎的松紧度、外表有无渗血、渗液和肢端血液循环情况；②如清创后4 ~7d伤口肉芽新鲜、无感染，可延期缝合伤口。因伤口感染或错过延期缝合的时机，待感染控制后，肉芽健康，可在清创后8 ~14天行二期缝合。对皮肤缺损大的伤口可采取植皮或皮瓣移植。
二、冲击伤
冲击伤(blast injury)为机体受冲击波直接和间接作用而发生的损伤。战时核武器和各种常规爆炸武器(炸弹、炮弹、鱼雷、燃料空气炸药武器)爆炸产生的冲击波是主要的人员杀伤因素。平时的爆炸事故也会发生为数不少的冲击伤。
(一) 致伤机制
冲击波在空间运行时，形成外层压缩区和内层稀疏区。压缩区内空气压缩，产生高于大气压的超压，随后稀疏区内压力低于大气压为负压。冲击波在其运行过程中因空气流动产生的冲击力称为动压。冲击波的超压使含空气的脏器(听器、肺、胃肠等)内气体压缩和随后极度膨胀，造成原发冲击伤。冲击波动压可撞击人体，导致人被抛掷、位移而致伤。负压也有一定致伤作用。
(二) 临床特点
1. 多处受伤：冲击伤伤员常不仅有超压所致充气脏器损伤，同时动压造成骨折、肝脏破裂相当常见。战时冲击伤伤员常合并弹片伤或其它创伤。
2.外伤易掩盖内脏伤：单纯超压致伤时，体表多完好无损，但常有不同程度内脏伤，即呈现外轻内重特点。
3. 伤情发展迅速：重度以上冲击伤伤员，伤后短时间内可出现一个相对稳定的代偿期，此时生命体征尚可维持正常，但不久会因代偿失调和伤情加重，全身情况急剧恶化。严重颅脑损伤，两肺广泛出血、水肿和内脏破裂的伤员，伤情发展更快，如不及时救治，伤员可迅速死亡。
(三) 救治原则
1. 火线急救：①迅速判定：对创伤性截肢、听力减退、无明显外伤但处于休克的爆炸伤伤员，均应意识到可能存在内脏冲击伤，不宜过多搬动检查；② 防治外伤性窒息：清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通常；鼓励清醒的伤员咳嗽排痰；呼吸停止者作口对口人工呼吸，禁用压胸法呼吸；③对鼓膜破裂和口鼻出血或咳出血性泡沫痰的重伤员用头高卧位后送，切不要搀扶伤员步行。
2. 紧急救治：①抗休克时可输入低分子右旋糖酐和代血浆，但需适当限制输液量和控制输液速度，以免加重肺损伤；②对严重呼吸困难或较长时间昏迷的伤员，应及时作气管造口术，清除气管内分泌物，给氧，保持呼吸道通畅；③口服或注射止痛剂止痛，胸部疼痛可作肋间神经封闭止痛，禁用吗啡或哌替啶类药物；④给予抗生素类药物抗感染；⑤静卧，血压稳定后立即后送；⑥对危重伤员早期可一次性应用大剂量皮质类固醇。
3. 早期治疗：①在排除肋间骨折和气胸的情况下加压给氧，输入高渗葡萄糖、甘露醇，减轻肺水肿，降低颅内压，血压稳定后用呋塞米(速尿)或利尿酸钠利尿，静注氨茶碱防治支气管痉挛，对昏迷、排痰困难或有窒息的伤员作气管造口术，脑水肿行头部降温；②鼓膜穿孔、鼓室出血时需清除外耳道异物，保持干燥，禁滴油液和冲洗，勿用力擤鼻，防治水灌入耳内，给予抗菌药物以预防中耳炎；③摄胸部X线平片，以了解胸部和肺损伤情况。监测心功能，必要时给予心肌保护药物和强心药物。对血胸伤员行胸腔穿刺排血，大量出血应行闭式引流术，必要时可剖胸探查止血；④疑有腹腔脏器伤时，及时剖腹探查；⑤早期给予抗生素，防治局部和全身感染。
4. 后期治疗：按各专科要求进行全面治疗。