第三节 心律失常病人的护理
心脏正常起搏点位于窦房结，其冲动产生的频率是60~100次/分，称窦性心律。（复习正常心电图）凡各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。
心律失常按发生机制分为：
(一)冲动起源异常
1．由窦房结发出的冲动频率过快、过慢或有明显不规则形成的心律失常为：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐。
2．起源于窦房结以外(异位)的冲动，则形成过早搏动、阵发性心动过速、扑动、颤动等心律失常。
(二)冲动传导异常
1．传导阻滞：常见的有窦房传导阻滞、房室传导阻滞，此外还有房内传导阻滞、室内传导阻滞。
2．预激综合征。
一、窦性心律失常
心脏的正常起搏点位于窦房结，其冲动产生的频率是60～100次／min，产生的心律称为窦性心律。
(一)窦性心动过速
成人窦性心律在100~150次／min(一般不超过160次)，称窦性心动过速。大多属生理现象，常见原因为：吸烟、饮用含咖啡因的饮料、剧烈运动、情绪激动，在某些疾病时也可发生如发热、贫血、甲亢等。其心电图特征为：窦性P波规律出现，频率>100次／min，P-P间隔<0．6s。大多不需特殊治疗。
（二）窦性心动过缓
成人窦性心律在<60次／min(一般为每40~60次/min)，称窦性心动过缓。多为迷走神经张力增高所致，见于健康的青年人、运动员、老年人，病理情况下可见于颅内压增高、器质性心脏病、洋地黄过量、心肌炎等。其心电图特征为：窦性P波规律出现，频率<60次／min，P-P间隔> l s。一般无症状不需治疗；病理性心动过缓应针对病因采取相应治疗措施。
(三)窦性心律不齐
窦性心律在60~00次／min ，快慢不规则称窦性心律不齐。心电图特征为窦性P波，P-P(或R-R)间隔长短不一，相差>0.12s以上。
二、期前收缩
期前收缩，是异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心脏搏动，根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、交界区性和室性期前收缩。过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、进食咖啡因、器质性心脏病、电解质紊乱等可引起期前收缩，可偶而出现(称偶发性)或频繁出现(超过5次／min，称频发性)。如每一窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；每一个窦性搏动后出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。期前收缩起源于一个异位起搏点，称单源性，起源于多个异位起搏点，称多源性。
(一)临床表现
偶发期前收缩大多无症状，可有心悸或感到一次心跳加重或有心跳暂停感。频发期前收缩使心排血量降低，引起乏力、头晕、胸闷等。脉搏检查可有脉搏不齐，有时期前收缩本身的脉搏减弱或不能触及，形成脉搏短绌。
(二)期前收缩心电图主要特征
1．房性期前收缩
提早出现P波，其形态与窦性P波不同；P-R间期≥0.12s，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇。
2．房室交界性期前收缩 QRS波群提前出现，其形态与窦性心律相同；QRS波群前或中或后有逆行的P波(P'—R间期<0.12s，R—P' 间期<0.20s)早搏后的代偿间歇大多完全。
3．室性期前收缩
QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限>0.12s，其前无相关的p波；T波常与QRS波群的主波方向相反；期前收缩后有完全代偿间歇。
(三)期前收缩治疗
偶发期前收缩无重要临床意义，一般不需特殊治疗，亦可用小量镇静剂(如地西泮)或β—阻滞剂如普萘洛尔(心得安)等。对反复发生、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗，如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米(异搏定)、胺碘酮等；室性期前收缩常选用利多卡因、美西律(慢心律)等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，井给予钾盐和苯妥英钠治疗。
三、阵发性心动过速
阵发性心动过速：是指一种阵发性、快速而规则的异位心律。根据异位起搏点的部位不同，可分为房性、交界区性和室性三种，房性与交界区性心动过速有时难以区别，故统称为室上性心动过速。
(一)病因
1．阵发性室上性心动过速 常见于无器质性心脏病的正常人，也可见于各种心脏病患者，如冠心病、高血压、风心病、甲亢、洋地黄中毒等病人。
2．阵发性室性心动过速 多见于器质性心脏病患者，如冠心病，特别是心肌梗死。
(二)临床表现
1．阵发性室上性心动过速
突发突止，持续数秒至数小时或数天不等。发作时有心悸、胸闷、乏力、头痛等。心脏听诊心率快而规则，常达150~250次／min。
2．阵发性室性心动过速
非持续性室速(发作持续时间少于30s，能自行终止)患者，可无症状；持续性室速(发作持续时间长于30s，不能自行终止)由于快速心率及心房、心室收缩不协调而致心排血量降低，血液动力学明显障碍，心肌缺血，可出现呼吸困难、心绞痛、血压下降和晕厥。心脏听诊心率增快，心律可有轻度不齐，第一心音强弱不一。
(三)心电图主要特征
1．阵发性室上性心动过速
连续三次或以上快而规则的房性或交界区性期前收缩(QRS波群形态正常)，频率每分钟在150~250次，P波不易分辨。
2．阵发性室性心动过速
连续三次或三次以上室性期前收缩(QRS波群宽大畸形，>0.12s，T波常与QRS波群主波方向相反)，心室率100-250次／min，节律可略不规则。
(四)阵发性心动过速的治疗
1．阵发性室上性心动过速
发作时间短暂，可自行停止者，不需特殊治疗。如持续发作几分钟以上或原有心脏病患者应：
(1)采取兴奋迷走神经的方法：刺激咽部引起呕吐反射、屏气法、按压颈动脉窦、按压眼球(易造成视网膜脱位，已不常用)、将面部浸没于冰水中等。
(2)如上述方法无效则可选用药物治疗，如升压药物(常用间羟胺、去甲肾上腺素)、三磷腺苷、维拉帕米、β—阻滞剂等，胆碱能药物、洋地黄目前已少用，但对于合并心力衰竭的患者，洋地黄可作首选。发作控制后，可继续服用控制发作的药物。
2．阵发性室性心动过速
发作时治疗首选利多卡因静脉注射，其他药物有普鲁卡因胺、苯妥英钠、胺碘酮等。如上述药物无效，或患者已出现低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭、脑血流灌注不足时，可用同步直流电复律，洋地黄中毒引起的室速，不宜应用电复律。急性发作控制后可选用心律平、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物维持疗效。
四、扑动和颤动
当异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，称为扑动或颤动。
(一)（心房扑动和）心房颤动
心房内产生极快的冲动，心房内心肌纤维极不协调地乱颤，心房丧失有效的收缩。
1．病因 常发生于器质性心脏病患者，如风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢、心力衰竭、心肌病等。
2．临床表现
(1)心房扑动：心室率不快的患者可无症状，如伴有极快的心室率，可诱发心绞痛和心力衰竭。体检可见快速颈静脉扑动。
(2)心房颤动：房颤多发生于有器质性心脏病患者。心室率<150次／min，患者仅有心悸、气促、心前区不适等；心室率极快者(>150次／min)，可因心排血量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。心脏听诊时心律绝对不规则、第一心音强弱不一致，脉搏亦快慢不均，强弱不等，发生脉搏短绌现象。持久性房颤，易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞。
3．扑动和颤动心电图主要特征
(1)心房扑动：心房活动呈规律的锯齿状扑动波(F波)，心房率250~350次／min， QRS波群形态正常。
(2)心房颤动：窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的基线波动(f波)，频率350~600次／min，QRS波群形态正常，R-R间隔完全不规则，心室率极不规则，通常在100~160次／min。
4．治疗要点
急性期应首选电复律治疗。心室率不快，发作时间短暂者无需特殊治疗；如心率快，且发作时间长，可用洋地黄减慢心室率，维拉帕米、地尔硫卓等药物也可终止房扑、房颤。对持续性房颤患者，如有恢复正常窦性心律指征时，可用同步直流电复律或药物复律。
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