第五节 肝硬化病人的护理
肝硬化是一种常见的慢性、进行性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起广泛肝细胞变性坏死，肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化等病理变化，造成严重的肝脏血液循环障碍和肝细胞的功能丧失，肝脏逐渐变硬、变形而发展为肝硬化。临床上常以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常有严重并发症如消化道出血、肝性脑病等。本病是我国常见病和主要死亡病因之一。
一、病因和发病机制
由多种病因引起，我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因，其中主要是乙型肝炎。
(一)病毒性肝炎
主要见于乙型、丙型或乙型加丁型感染。而甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。
(二) 酒精中毒
长期大量酗酒，乙醇、乙醛的毒性作用是引起酒精肝硬化的病因。
(三) 胆汁淤积
肝外胆管阻塞或肝内胆汁瘀积持续存在时、可使肝细胞发生变性、坏死，逐渐发展为胆汁性肝硬化。
(四) 循环障碍
多见慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等，可致长期肝细胞瘀血缺氧坏死和纤维组织增生，逐渐发展为心源性肝硬化。
(五)日本血吸虫病
反复或长期感染血吸虫病者，导致肝纤维化和门脉高压症。
(六)化学毒物或药物
长期反复接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等，或长期服用甲基多巴、双醋酸汀及四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
（七）营养障碍
（八）遗传和某些代谢障碍疾病
（九）自免肝发展为肝硬化
二、临床表现
起病与病程发展一般均较缓慢，潜伏可3～5年或更长：临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。
(一)代偿期
症状轻且无特异性，常以疲乏无力、食欲减退为主要表现，可伴腹胀、恶心、轻微腹泻等。劳累或发生其他疾病时症状表现明显，休息或治疗后可缓解。肝轻度肿大，质变硬，脾轻度肿大。
(二)失代偿期
主要为肝功能减退和门脉高压症两类临床表现：
1、肝功能减退的表现
(1)全身症状：一般营养状况较差，可有低热，消瘦乏力，精神欠佳，皮肤干枯，面色灰暗黝黑(肝病面容)。
(2)消化道症状：食欲明显减退，可有厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐；稍进油腻肉食易引起腹泻。这与门脉高压时胃肠道瘀血水肿、消化吸收障碍等有关。出现黄疸者，提示肝细胞有坏死。
(3)出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、鼻衄、牙龈出血或胃肠出血等倾向，这与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进等有关。患者常有贫血，与营养不良、肠道吸收障碍、脾功能亢进等因素有关。
(4)内分泌紊乱：由于肝功能减退对雌激素灭活能力减退，雌激素在体内蓄积，男性患者可有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育等；女性有月经失调、闭经等。患者面颈、上胸、上肢部位可见蜘蛛痣，在手掌大小鱼际及指端腹侧有红斑，称为肝掌。
肝功能减退时，继发性醛固酮和抗利尿激素增多，使水钠潴留，对腹水形成起重要作用
2．门脉高压症的表现
脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现。
(1)脾肿大：多为轻、中度肿大，由于脾脏瘀血所致。晚期脾脏大伴有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。
(2)侧支循环的建立和开放：临床上重要的侧支循环包括：
1)食管下段和胃底静脉曲张，常因门脉压力明显增高、粗糙坚硬食品机械损伤或剧烈咳嗽、呕吐致腹内压突然增高可引起曲张静脉破裂，发生呕血、黑粪及休克症状；
2)腹壁和脐周静脉曲张，表现在脐周与腹壁迂曲的静脉；
3)痔静脉扩张是门静脉的直肠上静脉与下腔静脉的直肠中、下静脉吻合扩张形成痔核，破裂时引起便血。
(3)腹水：肝硬化最突出的临床表现，75％以上失代偿期患者有腹水。腹水形成后病人常有明显腹胀感，尤其饭后显著，大量腹水使横膈抬高可出现呼吸困难、脐疝及双下肢水肿，腹部膨隆呈蛙腹状，腹壁皮肤紧张发亮，叩诊有移动性浊音。
3．肝触诊 早期表面尚光滑，肝脏质地变硬，晚期可触及结节。
(三)并发症
1．上消化道出血 为最常见的并发症，常突然发生大量呕血或黑粪，可造成出血性休克或诱发肝性脑病。
2．肝性脑病 为晚期肝硬化最严重的并发症，又是常见死亡原因。
3．感染 由于肝硬化患者抵抗力降低，常易并发细菌感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。
4．功能性肾衰竭(肝肾综合征)
肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足，可致肾功能性肾衰竭，表现为少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症。引起原因是肾血管收缩，引起肾皮质血流量、肾小球滤过率降低所致。
5．肝肺综合症
6.其他
肝硬化患者若在短期内出现肝增大，且表面发现肿块，持续肝区疼痛或腹水呈血性，应想到并发原发性肝癌的可能，应进一步检查。患者由于钠摄人不足、长期使用利尿剂或大量放腹水等易出现低钠血症，摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液，易造成血钾、血氯降低。
三、有关检查
(一)血常规 代偿期多正常，失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板数减少。
(二)尿常规 并发肝肾综合征时可有尿管型、血尿、尿蛋白阳性，黄疸时尿胆红素阳性。
(三)肝功能检查 代偿期可正常或轻度异常。失代偿期ALT(GPT)增高、白蛋白降低、球蛋白增高，凝血酶原时间延长。
(四)免疫学检查 免疫球蛋白IgG增高。
(五)腹水检查 呈漏出液，若合并原发性腹膜炎时，可呈渗出液。
(六)食管吞钡X线检查 可见食管下段或胃底静脉曲张。
(七)其他检查 肝穿刺活组织检查、腹腔镜检查可确诊为肝硬化，腹腔镜检查可见肝脏表面成结节状改变，取活体组织可协助确诊。B超检查。
四、诊断要点
根据有慢性肝炎、血吸虫病等相关病史及肝功能减退、门脉高压症状体征，结合有关检查，确诊不难。
五、治疗要点
代偿期：早期诊断，病因治疗，缓解和延长代偿期，失代偿期：对症治疗、改善肝功能、抢救并发症。
(一)休息
代偿期适当减少活动，仍可参加工作；失代偿期以卧床休息为主，身心休息、不要过劳是治疗中重要措施之一。
(二)饮食
给予高热量、高蛋白质、高维生素易消化食物。肝功能损害显著者应限制蛋白质人量；腹水者应限盐；避免进食粗糙、坚硬食物、忌酒、禁用损害肝脏药物。
(三)药物治疗
适当选用保肝药物，不能种类过多以避免增加肝细胞负担，可用肝泰乐、维生素及助消化药物。也可采用中西药联合治疗。
(四)腹水的治疗
1．限制钠、水的摄入 进水量限制在1000ml／d左右，盐限制在1～2g／d，部分病人可产生利尿作用，腹水消退。
2．增加钠、水的排泄
(1)利尿剂：一般先用安体舒通(螺内酯)20mg每日4次，无效时加用氢氯噻嗪或呋塞米，服用时及时补充氯化钾。利尿剂使用不宜过猛，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征。
(2)导泻：利尿剂治疗无效可应用导泻药，如甘露醇20mg，1～2次／d，通过肠道排出水分。
(3)腹腔穿刺放腹水：大量腹水引起腹胀、呼吸困难、行走困难时，为减轻症状可做穿刺放腹水，但随放液会丢失、蛋白质，且短期内腹水又复原，故同时给白蛋白静脉点滴，可提高疗效。
3．提高血浆胶体渗透压 每周定期输注新鲜血或白蛋白、血浆，对恢复肝功能和消退腹水有帮助。
4．腹水浓缩回输
放出腹水，通过浓缩处理后再静脉回输，可消除水、钠潴留，提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量，并能改善肾血液循环，对顽固性腹水的治疗提供一种较好的方法。
(五)手术治疗
为降低门脉压力及消除脾功能亢进，常行各种分流术和脾切除术。
六、护理问题和护理措施
(一)护理问题
1．营养失调 低于机体需要量：与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。
2．体液过多 水肿、腹水：与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。
3．有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。
4．潜在并发症 上消化道出血；肝性脑病；功能性肾衰竭。
5．焦虑 与担心疾病的预后有关。
6．活动无耐力 与肝硬化所致的营养不良有关。
(二)主要护理措施
1．休息 代偿期患者可参加轻体力活动，避免过度疲劳。失代偿期患者，应卧床休息。
2．饮食护理
提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，忌酒、免食入粗糙、尖锐或刺激性食物。根据病情变化及时更改饮食，如血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水时应给予低盐或无盐饮食，进水量限制在每日约1000ml左右。对于剧烈恶心、呕吐的患者及进食甚少或不能进食者，可遵医嘱给予静脉补充足够的营养。
3．腹水的护理
(1)轻度腹水者可采取平卧位，以增加肝、肾血流量；大量腹水者可取半卧位，以使横膈下降，减轻呼吸困难。
(2)腹水患者多伴皮肤干枯粗糙、浮肿、瘙痒，抵抗力弱，应做好皮肤护理。每日可用温水擦浴。衣着宜宽大柔软、宜吸汗，床铺应平整洁净。定时更换体位，以防发生褥疮，皮肤瘙痒者可给予止痒处理，嘱患者勿用手抓挠，以免皮肤破损引起感染。
(3)腹腔穿刺放腹水的护理：术前向患者解释操作过程及注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排，空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降；记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。
4．病情观察 严密监测病人的生命体征、尿量等情况，注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现，若出现异常，应及时报告医生，以便采取紧急措施。
5．皮肤护理
6.心理护理 护理人员应予理解和同情并给予关心，鼓励病人说出心中的感受，对所提疑问应耐心给以解答，使其树立起战胜疾病的信心和勇气。
七、健康教育
教育健康人群避免酗酒，病毒性肝炎患者积极治疗以防止发生肝硬化。应对肝硬化的患者及其家属进行宣教，帮助他们掌握本病的防治知识和自我护理方法。首先应让其了解身心两方面休息对患者的重要性，因人而异地安排休息和活动。保持愉快的心情，注意生活起居有规律、做好个人卫生，预防感染。帮助他们制订合理的营养膳食，切实遵循饮食治疗原则，同时也应教给他们一些特殊的饮食方法，如低钠饮食味道较差，应经常变化烹饪方法，并可使用一些调味品，如醋、蒜等，以改善低钠饮食的味道。也可在烹调时不用盐，而每日另外给盐l～2g，让病人在进餐时随意加在菜上，则食物咸味较明显，可增加食欲。还应避免食用如香肠、罐头食品、啤酒、汽水、含钠味精、面包、豆腐干、松花蛋等含钠量高的食物及饮料。对患者．目前所用药物应耐心给予指导，服用利尿剂者，应向其详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效及不良反应。例如出现软弱无力，心悸症等症状时，提示低、钠、低钾血症，应及时就医。护理人员应帮助患者及家属了解肝硬化常见并发症的表现，例如当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状，或呕血黑便等上消化道出血症状出现时，应及时就诊，同时，定期门诊复查也是及早发现并发症的有效措施之一。
2011年初级护师考试报名须知：
1、2011年初级护师考试准考证打印时间4月28日至5月29日
2、2011年护师考试报名时间
3、2011年初级护师考试报名条件
4、2011年初级护师考试时间5月21、22日
5、2011年初级护师考试报考政策
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8、2011年初级护师考试主要内容、考试重点
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