卫生资格考试吧

第三节　支气管哮喘病人的护理

　　本节考点：
　　1.病因及发病机制
　　2.临床表现
　　3.辅助检查
　　4.治疗要点
　　5.护理措施
　　（一）病因及发病机制
　　1.病因和诱因　病因未十分清楚。调查研究显示，哮喘是多基因遗传病，受遗传和环境因素的双重影响。哮喘病人亲属的患病率高于正常人群，且亲缘关系越近，其亲属患病率越高。有研究表明。哮喘病人存在与气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关的基因，这些基因在哮喘发病中起着重要的作用。
　　环境因素中可激发因素有：
　　（1）过敏原：以吸入为主，如花粉、尘螨、动物的毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性的吸入物。
　　（2）感染：也是哮喘急性发作常见的诱因，如病毒、细菌、原虫、寄生虫等感染。
　　（3）鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等食物。
　　（4）其他：气候变化、某些药物、剧烈运动以及精神因素等均可诱发哮喘。
　　2.发病机制　速发型及迟发型哮喘发生均与气道的变应性炎症有关。
　　在哮喘发病中，多种细胞参与此过程，---有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等。这些炎症细胞释放炎症介质和细胞因子-----如组胺、乙酰胆碱、白三烯、血小板激活因子及前列腺素等物质参与作用---使支气管平滑肌痉挛，气道黏膜水肿，腺体分泌增多，---引起支气管广泛狭窄、阻塞及哮喘发作。
　　气道的变应性炎症直接损伤气道上皮、上皮内神经末梢裸露，引起气道高反应性，使哮喘反复发作，难以缓解。
　　（二）临床表现
　　1.症状：发病前多有干咳、打喷嚏、流泪等现兆，继而出现发作性呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音，胸闷、咳嗽、咳白色泡沫痰，病人常被迫坐起。发作严重时，表现为张口抬肩、大汗、喘气费力、烦躁不安。甚至发绀。在夜间或清晨发作和加重是哮喘的特征之一。
　　严重的哮喘发作持续24小时以上，经治疗不易缓解者，称之为哮喘持续状态。表现为极度呼吸困难、发绀、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出现呼吸、循环衰竭。
　　2.体征　发作时双肺呈过度充气状态，哮鸣音广泛，呼气音延长，但当哮喘非常严重时或轻度哮喘时哮鸣音可不出现。可有发绀、心率增快、奇脉、颈静脉怒张、胸腹反常运动等体征。发作缓解后可无任何症状及体征。
　　（三）辅助检查
　　1.血象检查　发作时可有嗜酸性粒细胞增高；并发感染者白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
　　2.动脉血气分析　哮喘发作可有不同程度的PaO₂降低，缺氧引起反射性过度通气导致PaC0₂降低，呼吸性碱中毒。重症哮喘，气道严重阻塞，可有Pa0₂降低而PaC0₂增高，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
　　3.Ｘ线检查　哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。
　　4.肺功能检查　哮喘发作时可有用力肺活量（VC）降低，残气量、功能残气量、肺总量增加，残气／肺总量，比值增高。
　　5.痰液检查　涂片可见较多的嗜酸性粒细胞及黏液栓；并发细菌感染时，痰培养、药物敏感试验有助病原菌诊断和治疗。
　　（四）治疗原则
　　1.消除过敏原及引起哮喘的刺激因素。
　　2.缓解哮喘发作药物
　　（1）β₂受体激动剂
　　作用机理：除有迅速松弛支气管平滑肌作用外，还具有一定的抗气道炎症，增强黏膜纤毛功能的作用，是控制症状的首选药。
　　常用药：如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗等口服或气雾制剂。
　　用药方法：首选吸入法。
　　（2）茶碱类
　　作用机理：有松弛支气管平滑肌作用，增强呼吸肌的收缩、抗气道炎症，增强黏膜纤毛功能的作用。
　　常用方法：口服，必要时静脉滴注，剂量一般6～1Omg／kg／d（不超过1g／d）。首次剂量为4～6mg／kg。静脉用药速度不超过O.25mg／（kg·min）。
　　氨茶碱主要不良反应：主要是胃肠道、心血管症状、可有呼吸中枢兴奋，重者可引起抽搐甚至死亡。
　　（3）抗胆碱能药物：如异丙托溴胺，具有舒缓支气管、减少分泌物分泌的作用。与β₂受体激动剂联合应用有协同作用，对于夜间哮喘、痰多的病人尤其适用。
　　3.控制哮喘发作的抗炎药物
　　（1）糖皮质激素：是当前控制哮喘最有效的抗炎药物。
　　作用机理：主要通过抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性。
　　常用：泼尼松口服30～60mg／d，症状缓解后逐渐减量≤10mg／d，然后停用。重症者应及早静脉给予琥珀氢化可的松100～400mg／d，用后4～6小时起作用，或用甲泼尼龙80～160mg／d，起效时间更短。病情缓解后改为口服制剂、吸入制剂维持。长期应用时可用吸入制剂如倍氯米松、莫米松等，吸入制剂通常需规律吸入一周以上方可起效。同时，吸药后应注意漱口，以防口、咽部真菌感染。
　　（2）色甘酸钠及尼多酸钠：是一种非糖皮质激素抗炎药。对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效。
　　（3）伴有呼吸道感染者，可根据病原菌选用敏感抗生素。
　　（五）护理措施
　　1.提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%～60%，室温维持在18～22℃，保持空气流通，避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬等诱因。安抚病人，防止情绪激动。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供过床桌，以作支撑，减少疲劳。
　　2.给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免食用鱼、虾、蛋等可能诱发哮喘的食物。
　　3.鼓励病人饮水，水量＞2500ml／d。以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘。重症者应给予静脉补液，注意补液速度，及时纠正水、电解质、酸碱失衡情况。
　　4.定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠时，遵医嘱给予祛痰药物或使用蒸气吸入，无效者可用负压吸引器吸痰。哮喘病人不宜使用超声雾化吸入，因雾液刺激可使支气管痉挛使哮喘症状加重。
　　5.呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧，持续湿化吸氧，改善呼吸。发作严重时，用做好机械通气准备工作。
　　6.观察病人神志、发绀、呼吸困难程度的改变，监测呼吸音、哮鸣音变化，了解病情和治疗效果。加强对急性发作病人的监护。
　　7.遵医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物:指导病人正确使用吸入剂，提高治疗效果。同时注意防止药物副作用发生，如应用β₂受体激动剂，指导病人按需用药，以免出现耐受性；应用糖皮质激素，全身用药时，应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等副作用。吸入用药应注意口、咽部感染。
　　8.预防哮喘复发。