第二节 病情观察的内容
一、一般情况的观察
1.发育与体型 发育状态通常以年龄、智力、身高、体重及第二性征之间的关系来判断是否正常。正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼、生活条件等内外因素有密切关系。正常成人判断标准为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。
体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。临床上把成人的体型分为三种：①均称型（正力型）：即身体各部分匀称适中，此型多见；②瘦长型（无力型）：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°；③矮胖型（超力型）：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角＞90°。
2.饮食与营养状态 饮食在疾病治疗中占重要地位，对疾病的诊断也有一定作用。应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。
营养状态可根据皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、肌肉的发育状况等综合判断。一般分为良好、中等和不良三个等级描述。
3.面容与表情 健康人表情自然，神态安怡。疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如急性病容，表现为面色潮红，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎、疟疾等急性热病。慢性病容，表现为面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。病危面容，表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。
4.体位 指身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。病人的体位与疾病有密切的联系，不同的疾病可使病人采取不同的体位，对疾病的诊断具有一定意义。如：昏迷或极度衰竭的病人，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动体位；胆石症、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，病人常常采用强迫体位。
5.姿势与步态 姿势指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体动作灵活自如。患病时可以出现特殊的姿势，如腹痛时病人常捧腹而行，腰部扭伤身体的活动度受限，病人保持特定的姿势。
步态指走动时所表现的姿态。常见的异常步态有：蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行等。
6.皮肤与黏膜 皮肤、黏膜异常是全身性疾病的一种表现。应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发红；休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为下肢水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。
7.呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作。呕吐可将胃内有害物质吐出，因而有一定保护性作用，但剧烈而频繁的呕吐可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐物的性状、色、量、味。
（1）性状：一般呕吐物为消化液和食物。
（2）颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色{陈旧性出血呈咖啡色；胆汁反流呈黄绿色；滞留在胃内时间较长呈暗灰色。
（3）量：成人胃容量约为30Oml，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。
（4）味：普通呕吐物呈酸味。胃内出血可呈碱味；食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；含有大量胆汁呈苦味；肠梗阻呈粪臭味。
8.排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察量、色、味、性状，详见有关章节。
二、生命体征的观察
生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征相对稳定，当机体患病时，生命体征发生不同程度的变化。
1.体温的变化 正常体温口腔温度为37℃，直肠温度为37.5℃，腋下温度为36.5℃。体温超过正常范围称体温过高，又称发热。常见的热型主要有：①稽留热：体温持续在39.O～40.O℃左右，持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.O℃，常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等；②弛张热：体温在39.O℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.O℃以上，最低体温仍高于正常水平，常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等；③间歇热：高热期和无热期交替出现，常见于疟疾等；④不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定，常见于流行性感冒、癌性发热等。体温低于35℃以下称体温过低，多见于休克及极度衰竭病人。
2.脉搏的变化 正常脉搏指安静状态下脉率为60～10O次／分；跳动均匀规则，间隔时间相等；每搏强弱相同；动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。应观察脉搏的频率、节律和强弱，脉搏少于60次／分或多于100次／分，出现间歇脉、脉搏短绌、强弱异常均说明病情有变化。
3.呼吸的变化 正常呼吸指安静状态下呼吸频率为16～20次／分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。应观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。呼吸频率多于24次／分或少于12次／分，出现深度呼吸、潮式呼吸、间断呼吸等均说明病情有变化。
4.血压的变化 正常血压收缩压为90～139mmHg（12.O～18.5kPa），舒张压60～89 mmHg（8.O～11.8kPa），脉压30～40mmHg（4.O～5.3kPa）。18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg称高血压。血压低于90／60mmHg（12.O／8.0kPa）称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。
三、意识状态的观察
任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍一般可分为：
1.嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。
2.意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
3.昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。
4.昏迷 最严重的意识障碍，按其程度可分为：①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
也可用格拉斯哥昏迷评分量表（glasgow coma scale，GCS），对意识障碍及其程度进行观察与测定。GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，使用时分别测量3个项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍程度的客观评分，见表1-16-1。GCS量表总分范围为3～15分，15分表示正常， 3分者为深昏迷。应用GCS评估病人的反应时，必须以最佳反应计分。
四、瞳孔的观察
瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。
1.瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径为2～5mm，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小。小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。
2.形状 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。
3.对光反应 正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。
五、心理状态的观察
六、特殊检查或药物治疗的观察
1.特殊检查后的观察。
2.一些治疗方法时病人的观察。
3.特殊药物治疗病人的观察。
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