第二节 清创术与更换敷料
一、清创术
清创术是处理开放性损伤最重要、基本、有效的手段。通过清创，可使污染伤口变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取伤口一期愈合，通常在局部浸润或全身麻醉下施行。清创最好在伤后6～8小时内施行，这是手术的最佳时机。若伤口污染轻，位于头面部的伤口，在早期应用有效抗生素的情况下，清创缝合时间可延长至伤后12小时或更迟；特殊部位伤口如面部、关节附近及有神经、大血管、内脏等重要组织或器官暴露的伤口，如果无明显感染现象。尽管时间较长，原则上也应清创并缝合伤口。
清创术的步骤：
（1）清创前准备：根据损伤部位和程度选择麻醉方式。无菌纱布覆盖伤口，剃除创口周围毛发，清除油污等。
（2）清洗消毒：用肥皂水洗伤口周围皮肤，再以等渗盐水洗净皮肤。去除伤口内敷料，分别用等渗盐水、3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口，用无菌纱布擦干伤口周围皮肤，术者更换无菌手套后常规消毒，铺无菌巾。
（3）清创：仔细检查伤口，去除血凝块及异物，切除失去活力和已游离的组织，修剪创面和边缘，随时冲洗伤口各层，术中注意严格止血。
（4）修复组织：更换全部已用过的手术物品，重新消毒铺单实施手术。对清创彻底的新鲜伤口，可按组织层次即时将伤口缝合，此为一期缝合；对伤口污染重，清创不彻底，感染危险大者，可观察1～2日后延期缝合。清创术同时，可能还需行骨折内固定、关节复位、血管和神经吻合、肌腱缝合、器官切除等修复和功能重建性手术。清创后的伤口内应酌情放置各种引流物，如引流条、引流管等，以促使分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽生长。
（5）包扎：目的是保护伤口、减少污染、固定敷料和有助止血。包扎时应注意引流物的固定并记录其数量，包扎后酌情使用外固定。
二、更换敷料
更换敷料又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）作进一步处理的总称。其目的是动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或为植皮做好准备。
（一）换药室的管理
1.严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。
2.换药环境和时间 换药时室内空气清洁，光线明亮，温度适宜。一般在晨间护理时、病人进餐时、病人睡眠时、家属探视时、手术人员上手术台前不进行换药。
3.换药顺序 先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口。特异性感染伤口应专人换药。
4.换药次数 按伤口情况和分泌物多少而定。清洁伤口一般在缝合后第3日换药一次，至伤口愈合或拆线时，再度换药；肉芽组织生长健康、分泌物少的伤口，每日或隔日更换一次；放置引流的伤口，渗出较多时应及时更换；脓肿切开引流次日可不换药，以免出血，感染重、脓液多时，一天需更换多次，保持外层敷料不被分泌物浸湿。
（二）换药方法
1.换药前准备
（1）病人准备：向病人做好解释，取得配合。帮助病人取舒适体位，充分暴露创面、便于操作，同时注意保暖。严重损伤或大面积烧伤病人，必要时在换药前应用镇静剂或止痛剂。
（2）换药者准备：按无菌操作原则戴口罩、帽子、穿工作服，操作前清洁双手。先了解病人伤口情况，然后准备换药用品。
（3）物品准备：无菌换药碗（盘）、消毒棉球（有75%乙醇棉球和盐水棉球，分置于治疗碗两侧，勿混在一起）、敷料、绷带、引流物及污物盘等，无菌镊2～3把，一把用于传递无菌物品，一把用于操作、接触伤口和敷料。必要时备探针、刮匙和剪刀等。
将另一空治疗碗覆盖在盛有敷料的治疗碗上。特殊伤口需备上述所需溶液及药品。
2.操作
（1）去除伤口敷料：用手揭去外层敷料，用无菌镊除去内层敷料。撕胶布时方向与伤口纵轴方向平行，动作轻柔，胶布痕迹可用汽油棉签浸湿后除去；最内层敷料干燥，与创面粘贴紧密时，可用生理盐水浸湿软化敷料后再揭除。防止用力揭开，引起疼痛、渗血及新生肉芽组织损伤。
（2）处理伤口：用双手执镊操作。先以乙醇棉球由外向内擦拭消毒伤口周围皮肤，消毒范围稍大于敷料范围，避免拭入伤口内。再以生理盐水棉球蘸吸除去伤口内的分泌物及脓液，拭净分泌物、脓液和纤维素膜等，坏死组织和痂皮予以剪除，酌情取标本送细菌培养，根据伤口深度和创面情况置入引流物。一般浅部伤口常用凡士林纱布；分泌物多时用盐水纱布，外加多层干纱布。
（3）包扎固定伤口：用乙醇棉球再次消毒周围皮肤一遍，以无菌敷料覆盖创面及伤口，用胶布或绷带固定。
3.换药后整理 换药完毕，协助病人卧于舒适体位，整理床单位。整理用物，更换下来的各种敷料集中于弯盘，倾倒入污物桶内；所用器械浸泡在消毒液中预处理，再进一步消毒灭菌。特殊感染的敷料如破伤风、绿脓杆菌敷料应随即焚烧销毁，器械、器皿作特殊灭菌处理。
（三）不同伤口的处理
1.缝合伤口的处理 无引流物的缝合伤口，如无感染现象，可至拆线时更换伤口敷料。对于手术中渗血较多或有污染的伤口，伤口内常放置橡皮片或橡皮管引流，如渗血、渗液湿透外层纱布，应随时更换敷料，引流物一般术后24～48小时取出。局部以70%乙醇消毒后，更换敷料。
伤口拆线时间：一般头、面和颈部手术4～5日拆线，四肢手术10～12日拆线，其他部位手术7～8日拆线，减张缝合需14日拆线。年老体弱或营养不良者，应适当推迟拆线时间。
术后3～4日若病人自觉伤口疼痛或有发热，应及时检查伤口，是否有感染发生。如出现缝线反应，针眼周围发红，可用70%乙醇湿敷或红外线照射，使炎症吸收。出现线眼处小脓疱时，即刻拆去此针缝线并去除伤处脓液，再涂以碘酊。伤口感染初期给予物理疗法，化脓时应拆除部分缝线，进行引流。
2.肉芽创面的处理 根据创面的变化采取不同措施。
（1）健康肉芽：为鲜红色，较坚实，呈颗粒组织、分泌物少，触之易出血，处理时先以生理盐水棉球蘸吸除去分泌物，外敷等渗盐水纱布或凡士林纱布。较窄的伤口可用蝶形胶布拉拢创缘，以利尽早愈合，减少瘢痕形成。面积较大的新鲜肉芽创面，应尽早植皮覆盖，缩短愈合时间，增强伤口表层强度。
（2）肉芽生长过度：创面高于创缘，阻碍周围上皮生长，应将其剪平，以棉球压迫止血，或用硝酸银烧灼后生理盐水湿敷，数小时后肉芽可复原，再拉拢创缘或植皮。
（3）肉芽水肿：创面淡红、表面光滑，质地松软，触之不易出血，宜用3%～5%高渗氯化钠液湿敷，并注意病人全身营养状况。
（4）伤面脓液量多而稀薄时用抗菌溶液的纱布湿敷。
（5）伤面脓液稠厚，坏死组织多，且有臭味者，应用含氯石灰硼酸溶液（氯亚明）等湿敷。
3.脓腔伤口的处理 伤口深而脓液多者，保持引流通畅，必要时冲洗脓腔。根据创面、伤口情况选用引流物，浅部伤口常用凡士林或液状石蜡纱布；伤口较小而深时，应将凡士林纱条送达创口底部，但不可堵塞外口，个别小的引流口需再切开扩大。
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