第十一章 损伤病人的护理
第一节 概述
一、创伤分类
（一）按致伤因素分类
可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等。
（二）按受伤部位分类
一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。
（三）按伤后皮肤完整性分类
按皮肤完整性是否受损分为开放性与闭合性创伤两大类。
1.闭合性创伤 皮肤、黏膜保持完整，无开放性伤口者称闭合性创伤。包括：
（1）挫伤：最常见的软组织创伤，为钝器或钝性暴力引起，表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫。
（2）扭伤：外力作用使关节超过正常的活动范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。
（3）挤压伤：机体或躯干肌肉丰富部位较长时间受钝力挤压，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物，如肌红蛋白、乳酸等吸收，可发生挤压综合征，出现高钾血症和急性肾衰竭。
（4）爆震伤（冲击伤）：爆炸产生的强烈冲击波可对胸腹部等器官造成损伤，伤者体表无明显损伤，但胸、腹腔内器官或鼓膜可发生出血、破裂或水肿等。
闭合性创伤常有深部器官损伤。
2.开放性创伤 受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，此为开放性创伤。包括：
（1）擦伤：粗糙物伤及皮肤表层，表皮及部分真皮被不规则地刮除。
（2）刺伤：由尖锐器物刺入组织造成的创伤，伤口深而细小。
（3）切割伤：多因锐利器械切割组织而造成损伤，切口长度、深度各不相同。创缘平整，仅少数伤口的边缘组织因有破碎而较粗糙。
（4）裂伤：钝器打击所致皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织破坏较重。
（5）撕脱伤：伤口不规则，浅表和深部组织撷脱、断裂，周围组织破坏较重，出血多，易感染。
（6）火器伤：弹片或枪弹造成的创伤，可发生贯通伤（既有入口又有出口），也可导致盲管伤（只有入口没有出口），损伤范围大，坏死组织多，易感染，病情复杂。
（四）按伤情轻重分类
一般分为轻、中、重伤。轻伤主要是局部软组织伤；中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、创伤性截肢及一般的腹腔器官伤；重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。
二、病理生理
创伤首先造成组织损害，继而引起局部炎性反应和全身性反应及重要脏器的功能变化，以稳定自身内环境。
1.局部炎症反应 任何创伤都会激发人体最基本的生理反应——炎症反应。创伤性局部炎症是创伤的病理基础。局部炎症反应与伤后组织细胞破坏、释放出多种炎性介质和细胞因子有关。如缓激肽、组胺、纤维蛋白降解物等可使血管通透性增加、血浆成分外渗，引起组织肿胀；多种补体碎片、白细胞趋化因子等使白细胞系列迅速集聚于伤处，发挥吞噬和清除致病菌或异物的作用，后者加剧局部炎症反应，出现红、肿、热、痛症状；前列腺素、血栓素、白三烯、血小板活化因子及组胺类可改变微循环功能，致微血管扩张、收缩以至栓塞，造成组织器官灌注不足。局部炎症是一种保护性反应，利于创伤修复。
2.全身反应 严重创伤时，释放出大量炎性介质和细胞因子可造成全身性病理反应。
（1）发热：伤后发热为炎性介质，如白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）等作用于下视丘体温中枢所致。并发感染时，体温明显升高；创伤性休克时亦可伴有体温过低，是炎症反应受抑制的表现；体温中枢受累时，则可发生高热或体温过低。
（2）神经内分泌反应：创伤后因疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素的综合作用，引发神经-内分泌系统的代偿性变化，如促肾上腺皮质激素、抗利尿激素（ADH）、儿茶酚胺等分泌增加，以保证重要脏器的微循环灌注。若创伤过重、大量失血、抢救不及时等，就可能失去该短暂的代偿而进入休克，并可发展为MODS，甚至死亡。
（3）代谢反应：严重创伤后人体静息能量消耗增加，在多种内分泌激素，如肾上腺皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素等调节下，分解代谢增强，以维持基础代谢和提供修复创伤所需。体内糖、脂肪、蛋白质三大物质的分解，使人体细胞群减缩，表现为体重下降、疲乏无力，反应迟钝。
（4）免疫反应：严重创伤可致人体免疫防御能力下降。应激性内源性皮质激素可致中性粒细胞、巨噬细胞功能降低；儿茶酚胺可影响淋巴细胞功能；伤处还可产生抑制免疫功能的前列腺素E 2等，均增加创伤后继发感染的机会。
当损伤和继发性感染所致的炎症反应加剧时，过多的炎症介质和细胞因子释放、酶 类失常、氧自由基过多、前列腺素和血栓素失调及细菌的毒素作用等可引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的失常，称为全身炎症反应综合征（SIRS）。主要表现为：①体温＞
三、创伤的修复
创伤的修复是创伤病理过程的最后阶段。人体各种组织细胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、血管内皮细胞等增生能力较强，而骨骼肌、脂肪等则较弱，故不同组织创伤后修复结果不一。
1.创伤修复过程
（1）充填期：早期伤口由血凝块充填。进入炎症反应期后，渗出的血浆经酶转化成血浆纤维蛋白，取代血块充填伤口并构成网架。此期的功能是止血和封闭创面。
（2）增生期：伤后6小时，成纤维细胞即沿网架增殖。24～48小时，内皮细胞亦然，而后逐渐形成新生毛细血管，三者构成肉芽组织。创伤后5～6天起，由成纤维细胞合成的胶原纤维开始增多并呈有序排列，伤口强度逐渐增大。10天后伤口内主要为成纤维细胞。缝合的伤口创缘在2～3天即可被增生的上皮覆盖。肉芽创面至少需1～2周，新生上皮才开始由创缘向中心生长，覆盖创面，达临床愈合。随着胶原纤维的增多，伤后3～5周伤口强度增大，至3个月时达稳定，此为瘢痕愈合。除上述细胞增生外，伤后还可有成软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生。
（3）塑型期：为促进伤口处功能的再建，瘢痕愈合的基质——胶原纤维又被转化和吸收，并改变排列顺序，使瘢痕软化。另外还有肌成纤维细胞，能收缩伤口，使伤口外观和功能得以改善。骨折后形成的骨痂，在运动应力作用下，部分被吸收，而新生骨的强度不减弱，甚至增强。
2.伤口愈合类型
（1）一期愈合：又称原发愈合。伤口组织修复以原来的细胞组织为主，连接处仅有少量纤维组织。伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。
（2）二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口组织缺损较大或曾发生化脓性感染，由肉芽组织填充，纤维组织大量增生，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。修复时间长，遗有明显的瘢痕挛缩或瘢痕增生，影响外观和功能。
3.影响创伤愈合的因素
（1）年龄：老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等而影响愈合。小儿及青年人合成代谢旺盛，愈合迅速。
（2）慢性疾病：原有的慢性疾病，如糖尿病等，可成为感染的诱因。慢性消耗性疾病、免疫力低下将直接影响愈合。
（3）伤口特点：穿透性伤口，有时仅皮肤愈合，而深层组织可因缺损或感染而延迟愈合。深而大的伤口愈合时间亦较长。血运良好的部位愈合快。关节处伤口，若制动不严，可致新生组织再度损伤而影响愈合。
（4）感染和异物：各种致病菌可损害组织细胞和基质，导致化脓性感染并抑制愈合。存留在伤口内的异物或坏死组织可引起异物反应和局部感染，使伤口不愈。
（5）营养状况：营养不良、低蛋白血症者的创面往往愈合不良且强度低，伤口易裂开。肥胖者可因脂肪组织血液灌注差，愈合较慢而强度差。维生素及铁、锌等微量元素缺乏，影响合成代谢与细胞呼吸，使创口愈合延迟。
（6）糖皮质激素：糖皮质激素抑制炎症渗出、成纤维细胞和胶原蛋白合成，分解胶原纤维，妨碍愈合；修复期，可使瘢痕停止增殖并软化。
（7）缝合技术：缝合张力过大、过紧，可致创缘血运不良，不利于愈合。而缝合过松、对合不良亦不利于愈合。
（8）心理压力：长期处于不良心理环境中的伤员愈合能力差。
四、临床表现
因创伤的原因，部位、程度等不同，临床表现亦各异。
1.局部症状
（1）疼痛：创伤后疼痛程度不一，一般在伤后2～3日后逐渐缓解。但严重损伤并发休克时，伤员常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。若疼痛持续或加重，则可能并发感染。
（2）局部肿胀：因受伤局部出血和创伤性炎症反应所致。可伴有发红、青紫、淤癍、血肿或肿胀。严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍。
（3）功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。神经或运动系统损伤所致的功能障碍有定位诊断价值。
（4）伤口：是开放性损伤特有的征象。常见的有；
1）挫伤：多为表浅软组织挫伤，表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫，系真皮与深筋膜间或加以浅层肌肉组织细胞受损、微血管破裂出血，继而发生炎症反应所致。
2）擦伤：伤及皮肤表层，表皮及部分真皮被不规则地刮除。
3）刺伤：多由金属、木质等尖刺所致。伤口深浅、长度不一。可能有异物存留。
4）切割伤：多因锐器、切削器所致，切口长度、深度各不相同。创缘较平整，出血可渗、可涌，小动脉破裂可喷射出血。伤口多有炎症反应，伴有疼痛和红肿。
5）撕裂伤：伤口不规则，浅表和深部组织撕脱、断裂。
6）穿透伤：致伤器具经皮肤或黏膜穿过深层组织，达到体腔及器官，或穿通后由对侧穿出，形成第一伤口和第二伤口。此类伤口虽然较小，但常致体腔内脏器严重损害，造成体腔开放、大出血、脏器破裂、穿孔或异物滞留。
伤口按清洁度可分为三类：①清洁伤口：通常指无菌手术切口。意外损伤的伤口经过清创处理后使其污染减少，甚至变为清洁伤口，可获一期愈合。②污染伤口：指被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口，一般指伤后8小时以内处理的伤口。对其处理的主要方法是清创术，使其尽量转化为清洁伤口。③感染伤口：指已发生感染的伤口，这类伤口多需换药治疗，以获二期愈合。
伤口并发症 影响伤口愈合甚至威胁生命的三种主要并发症是：
（1）伤口出血：指发生在手术或意外伤害性伤口48小时内的继发性出血，也可发生在修复期任何时段。
（2）伤口感染：各种伤口均有发生感染的可能。化脓性感染是最为常见的并发症，主要表现是持续性的炎症反应，如体温升高、心率增快、白细胞增高；伤口出现红、肿、热、痛，已减轻的疼痛反而加重，有脓性分泌物出现等。
（3）伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。
2.全身症状
（1）发热：创伤出血、组织坏死分解或创伤产生的致热因子均可引发吸收热，体温一般不超过
（2）生命体征变化：创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张、血容量减少等均可引起心率加速，血压稍高或偏低，呼吸深快等改变。
（3）其他：病人可有口渴、尿少、食欲不振、疲倦、失眠，甚至月经异常。
五、治疗原则
1.全身治疗 积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染和破伤风等支持疗法。
2.局部治疗 损伤的局部处理应根据伤口的类型和有无污染而定。
（1）闭合性损伤：如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复；如骨折脱位，应及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；如有颅内血肿：内脏破裂等应紧急手术。
（2）开放性损伤：及早清创缝合。如伤口有明显感染现象，应积极控制感染，加强换药，促其二期愈合。
六、并发症和防治
1.局部并发症
（1）伤口出血：指意外创伤后48小时内的继发性出血，也可发生在修复期任何时段。应严密观察伤口敷料和体腔引流管的血液渗透和流出情况，评估失血量。
（2）伤口感染：多见于开放性损伤，表现为体温升高、脉速，伤口红、肿、热，已减轻的疼痛又加重，有脓性分泌物，血象增高等。若闭合性损伤累及消化道、呼吸道或泌尿道时亦可诱发胸、腹腔内感染。伤后还可能发生破伤风、气性坏疽等特异性感染。
（3）伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤或皮下各层完全分离。
2.全身并发症
创伤后大量失血、失液、强烈的神经刺激和并发严重感染等均可引发全身性并发症，除休克外，主要有急性肾衰竭和呼吸衰竭。
七、护理措施
1.现场急救 若发生心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。必须优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等特别危急的伤员。
（1）保持呼吸道通畅和换气：立即清理口腔，使用通气道、加压面罩等。
（2）控制外出血：用压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械迅速控制伤口大出血。
（3） 迅速补充血容量：立即开放静脉通路，输入平衡液或血浆代用品。血压低于90mmHg的休克伤员，可使用抗休克裤。
（4）包扎、封闭体腔伤口：颅脑、胸部、腹部损伤应用无菌敷料或干净布料包扎，填塞封闭开放的胸壁伤口，用敷料或器具保护由腹腔脱出的内脏。
（5）有效固定骨折、脱位：应用夹板或代用品，也可用躯体或健侧肢体以中立位固定伤肢。注意远端血运。污染的开放性骨折，应包扎固定。
（6）严格监护和创伤评估：生命体征监测每5～15分钟一次。
2.伤员转送
（1）迅速：用快速运载工具送至已联系好的医院或急救中心。
（2）安全：搬动和转运途中应防止再次损伤和医源性损害。
（3）平稳：在救护车内，伤员应足向车头，头向车尾平卧。应用镇静剂，稳定伤员情绪。
3.一般护理
（1）体位和制动：多取平卧位，体位变化宜慢，以利于呼吸和静脉回流。可用绷带、石膏、夹板、支架等制动，以减轻肿胀和疼痛。
（2）防治感染：对伤口施行无菌术处理，及时应用抗生素，开放性损伤应用破伤风抗毒素。
（3）镇静、止痛：未确诊前慎用止痛剂。一般止痛药物和心理治疗，对多数伤口疼痛有效。使用麻醉镇痛药时，应防止呼吸抑制和/或成瘾性等副作用。
（4）禁饮食或置鼻胃管减压。
（5）维持体液平衡和营养：酌情选用肠内或肠外营养支持。
4.软组织闭合性损伤的护理
（1）观察病情：注意观察局部症状、体征的发展；密切观察生命体征的变化，注意有无深部组织器官损伤，对挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭。
（2）局部制动：抬高患肢15°～30°。伤处先行复位，再选用夹板、绷带等固定方法制动，以缓解疼痛，利于修复。
（3）局部治疗：小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24小时后热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎，预防感染。
（4）促进功能恢复：病情稳定后，配合应用理疗、按摩和功能锻炼，促进伤肢功能尽快恢复。
5.软组织开放性创伤的护理
（1）术前准备：做好备皮、药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查等。有活动性出血者，在抗休克同时积极准备手术止血。
（2）配合医师进行清创手术：对污染伤口进行清洁处理，防止感染，以使伤口一期愈合。
（3）术后护理
1）密切观察病情：严密注视伤情变化，警惕活动性出血等情况的发生。观察伤口情况，如出现感染征象时，应配合治疗进行早期处理。注意伤肢末梢循环情况，如发现肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱时，报告医师及时处理。
2）加强支持疗法：根据脱水性质与程度，遵医嘱给予输液、输血，防治水、电解质紊乱，纠正贫血。加强营养，促进创伤的愈合。
3）预防感染：依据伤情尽早选用合适的抗生素，达到预防用药的目的。受伤后或清创后应及时用破伤风抗毒素，预防破伤风。
4）心理护理：安慰病人，稳定情绪，减轻心理痛苦，便于积极配合治疗。
5）功能锻炼：病情稳定后，鼓励并协助病人早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，促进功能恢复和预防并发症。
6.深部组织或器官损伤的护理
疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等任何部位的损伤，除了处理局部，还要兼顾其对全身的影响，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全，最大限度地降低病人死亡率。
7.健康教育
（1）教育病人及社区人群注意交通安全及劳动保护，遵守社会公德，日常生活中避免意外损伤的发生。
（2）向病人讲解创伤的病理、伤口修复的影响因素、各项治疗措施的必要性。
（3）指导病人加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和器官功能的恢复。
（4）督促病人坚持功能锻炼，防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症，以促使患部功能得到最大程度的康复。
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