第三节 心律失常病人的护理
本节考点：
1.窦性心律失常
2.期前收缩
（1）临床表现
（2）心电图表现
（3）治疗要点
3.心房颤动和心室颤动
（1）病因
（2）临床表现
（3）心电图表现
（4）治疗要点
4.心律失常病人的护理措施
心脏的传导系统由产生和传导冲动的特殊分化的传导组织构成。在正常情况下，由窦房结产生冲动，沿结间束、房室结、希斯束、左右束支及普肯耶纤维网传导最终到达心房与心室而产生一次完整的心动周期。凡各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。
一、窦性心律失常
心脏的正常起搏点位于窦房结，其冲动产生的频率是60～100次／分，产生的心律称为窦性心律。窦性心律的频率因年龄、性别、体力活动等不同有显著的差异。
心电图特征:P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12～0.20秒（见图2-3-1）。
（一）窦性心动过速
成人窦性心律在100～150次／分，偶有高达200次／分，称窦性心动过速。窦性心动过速通常逐渐开始与终止。
1.病因 ：多数属生理现象，健康人常在吸烟，饮茶、咖啡、酒，剧烈运动或情绪激动等情况下发生。在某些病时也可发生，如发热、甲亢、贫血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。应用肾上腺素、阿托品等药物亦常引起窦性心动过速。
2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率＞100次／分，P-P间隔＜O.6秒。（见图2-3-2）。
3.治疗原则：一般不需特殊治疗。去除诱发因素和针对原发病作相应处理即可。必要时可应用口受体阻滞剂如美托洛尔，减慢心率。
（二）窦性心动过缓
成人窦性心律频率＜60次／分，称窦性心动过缓。常同时伴发窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于O.12秒）。
1.病因：多见于健康的青年人、运动员、睡眠状态，为迷走神经张力增高所致。亦可见于颅内压增高、器质性心脏病、严重缺氧、甲低、阻塞性黄疸等。服用抗心律失常药物如β受体阻滞剂、胺碘酮、钙通道阻滞剂和洋地黄过量等也可发生。
2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率＜60次／分，P-P间隔＞1秒（见图2-3-3）。
3.临床表现：一般无自觉症状，当心率过分缓慢，出现心排出量不足，可出现胸闷、头晕，甚至晕厥等症状。
4.治疗原则：窦性心动过缓一般无症状也不需治疗；病理性心动过缓应针对病因采取相应治疗措施。如因心率过慢而出现症状者则可用阿托品、异丙肾上腺素等药物，但不宜长期使用。症状不能缓解者可考虑心脏起搏治疗。
（三）窦性心律不齐
窦性心律频率在60～10O次／分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差＞O.12秒以上（见图2-3-4）。
（四）窦性停搏
是指窦房结不能产生冲动。
常见于:迷走神经张力增高或动脉窦过敏，急性心肌梗死、窦房结变性及纤维化、脑血管意外、应用洋地黄、乙酰胆碱等可引起。一旦窦性停搏时间过长而又不能及时出现逸搏，病人常可发生头晕、黑矇、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生阿斯综合征以至死亡。
心电图表现为在较正常P-P间期显著长的间期内无P波，或P波与QRS波均不出现，长的P-P间期与正常的P-P间期无倍数关系。
（五）病态窦房结综合征
简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能障碍，产生多种心律失常的综合表现。
常见:为冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病等，淀粉样变性、纤维化与退行性变、某些感染、甲状腺功能减退等均可损害窦房结。
症状：轻者为发作性头晕、黑矇、乏力、心悸、心绞痛等心、脑供血不足的症状，重者可出现阿斯综合征。
心电图特点包括：
①持续而显著的窦性心动过缓；
②窦性停搏与窦房传导阻滞；
③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；
④心动过缓-心动过速综合征慢-快综合征），是指心动过缓与房性快速性心律失常（如房性心动过速、心房扑动、心房颤动）交替发作；
⑤房室交界区性逸搏心律等。
治疗原则为：无症状者应做密切观察，不必治疗；有症状者应选择起搏器治疗。应用起搏器治疗后，病人仍有心动过速发作，则可同时应用抗心律失常的药物。
二、期前收缩
期前收缩，是窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心脏搏动，
根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性期前收缩。
期前收缩起源于一个异位起搏点，称为单源性；起源于多个异位起搏点，称为多源性。
临床上将偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩；期前收缩＞5个／分称频发性期前收缩；如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；每一个窦性搏动后出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。
（一）病因
健康人在过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因等可引起期前收缩。各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等可引起期前收缩。另外，电解质紊乱、应用某些药物亦可引起期前收缩。
（二）临床表现
偶发期前收缩大多无症状，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暂停感。
频发期前收缩使心排出量降低，引起乏力、头晕、胸闷等。
脉搏检查可有脉搏不齐，有时期前收缩本身的脉搏减弱。听诊呈心律不齐，期前收缩的第一心音常增强，第二心音相对减弱甚至消失。
（三）心电图特征
1.房性期前收缩：
P波提早出现，其形态与窦性P波不同，P-R间期大于0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇（见图2-3-5）。
2.房室交界性期前收缩：
提前出现的QRS波群，其形态与窦性心律相同；P波为逆行型（在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中倒置）；出现在QRS波群前，P-R间期＜O.12秒。或出现在QRS波后，R-P间期＜0.20秒。也可出现在QRS波之中。期前收缩后大多有完全代偿间歇。
3.室性期前收缩
QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限＞0.12秒，与前一个P波无相关；T波常与QRS波群的主波方向相反；期前收缩后有完全代偿间歇（见图2-3-6）。
（四）治疗原则
1.积极治疗病因，消除诱因。
2.偶发期前收缩无重要临床意义，不需特殊治疗，亦可用小量镇静剂或β阻滞剂如普萘洛尔等。
3.对症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗，
如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、β阻滞剂等；室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥英钠治疗。
三、扑动与颤动
当自发性异位搏动的频率超过心动过速的范围时，形成扑动或颤动。
根据异位搏动起源的部位不同可分为心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。心房颤动是仅次于期前收缩的常见心律失常，远较心房扑动多见。心室扑动与颤动是最危重的心律失常。
（一）病因
心房扑动与颤动的病因基本相同，绝大多数见于器质性心脏病人，最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、心肌病及甲状腺功能亢进、洋地黄中毒。心室扑动与颤动常为器质性心脏病及其他疾病病人心临终前发生的心律失常，临床多见于急性心肌梗死、心肌病、严重低血钾、洋地黄中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。
（二）临床表现
1.心房扑动与颤动：其临床症状取决于心室率的快慢，如心室率不快者可无任何症状，心室率快者则可有心悸、胸闷、头晕、乏力、心绞痛等症状。心房扑动者听诊时心律规则，亦不规则。
心房颤动者体检第一心音强弱变化不定，心律绝对不规则，心室率快时有脉搏短绌发生。
另外，心房颤动是心力衰竭的最常见诱因之一，还易引起心房内附壁血栓的形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，常见脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞等。
2.心室扑动与颤动：其临床表现无差别。一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压也无法测到。
（三）心电图检查
1.心房扑动
①P波消失，代之以250～350次／分的心房率、间隔均匀、形状相似的锯齿状F波，扑动波之间的等电位线消失；
②F波与QRS波群成某种固定的比例，最常见的比例为2：1房室传导，有时比例关系不固定，则引起心室律不规则；
③QRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束传导阻滞者QRS波群可增宽、变形。
2.心房颤动
①P波消失，代之以350～600次／分小而不规则的基线波动，间隔不均匀、形态、振幅均变化不定的f波；
②QRS波群间隔绝对不规则，心室率通常在每分钟100～160次；
③QRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者QRS波群可增宽、变形。
3.心室扑动：心电图为匀齐、大而规则的正弦波图形，
其频率为每分钟150～300次，难以区分QRS-T波群。
4.心室颤动：心电图为形态、频率及振幅极不规则的波动，
其频率为150～500次／7分，QRS波群，ST段及-T波无法辨认。
（四）治疗原则
1.心房扑动：应针对原发病进行治疗。转复心房扑动最有效的办法为同步直流电复律术。普罗帕酮、胺碘酮对转复及预防房扑复发有一定的疗效。钙通道阻滞剂如维拉帕米对控制房扑心室率亦有效，但目前对单纯控制房扑的心室率仍首选洋地黄类制剂。部分病人可行导管消融术以求根治。
2.心房颤动
（1）除积极治疗原发病外，对阵发性心房颤动，如持续时间短、发作频繁、自觉症状不明显者无需特殊治疗；
（2）对发作时间长、频繁、发作时症状明显者，可给予洋地黄、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等药物治疗，如药物治疗无效可施行导管消融术，如失败可消融房室结一希氏束，同时植入起搏器。
（3）对持续心房颤动者，可应用洋地黄类药物控制心室率；如有复律适应证者，可采用奎尼丁或胺碘酮作药物复律，但最有效的复律手段仍为同步直流电复律术。
（4）慢性房颤者栓塞的发生率较高，如无禁忌应采用抗凝治疗。
3.心室扑动及颤动：应争分夺秒进行抢救，尽快恢复有效心脏收缩，包括胸外心脏按压、人工呼吸、立即锁骨下静脉注入利多卡因50～100mg或其他复苏药物，如阿托品、肾上腺素。如心电图示颤动波高而大，频率快，应立即采用非同步直流电复律。
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