第八节 急性胰腺炎病人的护理
急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化所致的化学性炎症。
一、病因及发病机制
急性胰腺炎的病因在国内以胆道疾病多见，饮食因素次之；在国外除胆石症外，酗酒则为重要原因。
1.胆石症与胆道疾病 胆道结石、炎症或胆道蛔虫均引起急性胰腺炎，其中以胆石症最为常见。在解剖上70%～80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，由于壶腹部出口梗阻，如胆石嵌顿、蛔虫阻塞胆总管、胆道感染等均可引起Oddi括约肌痉挛导致胰腺炎和上行胆管炎；若同时伴有胆道内压增高，则可通过胰胆管共同通道使胆汁反流入胰管，引起急性胰腺炎；十二指肠乳头邻近部位的病变使十二指肠内压力增高及0ddi括约肌松弛时，富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管。
2.胰管梗阻 各种原因（如胰管结石、肿瘤、狭窄等）引起的胰管梗阻造成胰液排泄障碍，胰管内压力增高，可使胰腺腺泡破裂，胰液溢入间质，引起急性胰腺炎。
3.大量酗酒和暴饮暴食乙醇通过刺激胃酸分泌，使促胰液素与缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激0ddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增高；长期酗酒可使胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，导致胰液排出不畅。
4.其他 急性传染病、外伤、手术、某些药物、内分泌和代谢性疾病等均与胰腺炎的发病有关。
二、临床表现
临床多见急性水肿型胰腺炎，症状相对较轻；出血坏死型少见，但较严重，常伴休克及多种并发症，病死率高。
（一）症状
1.腹痛：为本病主要表现和首发症状。突然发作，疼痛性质不一，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，疼痛剧烈而持续，可有阵发性加剧。
腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈带状放射。弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型患者腹痛3～5天可缓解，出血坏死型者病情较重，疼痛持续时间较长。当发生腹膜炎时，疼痛可波及全腹。进食后疼痛加重，且不易被解痉剂缓解。
胆石症发作、暴饮暴食或饮酒多是诱发因素。
极少数高龄体弱病人可轻微腹痛或无腹痛。
2.恶心、呕吐与腹胀：起病后常出现频繁恶心、呕吐，可吐出胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
3.发热：多数病人出现中度以上发热，一般持续3～5天。如持续不退，呈弛张高热，
白细胞升高，应考虑胰腺或腹腔内有继发感染。
4.低血压或休克：常见于出血坏死型病人，由于胰腺发生大片坏死，病人烦躁不安、皮肤苍白、湿冷，少数病人可在起病数小时突然出现，甚至发生猝死。这与胰蛋白酶激活各种血管活性物质如缓激肽致使血管扩张、并发消化道出血、血容量不足有关。
5.水电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁病人可有代谢性碱中毒。出血坏死型者常有脱水和代谢性酸中毒，并常伴有低血钾、低血镁、低血钙。低钙血症引起手足抽搐，为预后不佳的表现。部分病人伴血糖增高，可发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷。
6.其他：部分病人发病后1～2天出现一过性黄疸。重症胰腺炎病人可出现呼吸衰竭、胰性脑病等表现。
（二）体征
1.急性水肿型 体征较少，仅有上腹部中等压痛，肠鸣音减弱等。
2.出血坏死型 病人上腹压痛显著，并发腹膜炎时全腹明显压痛及反跳痛，腹肌紧张，肠麻痹时腹部膨隆，肠呜音减弱或消失。
（三）并发症
主要见于出血坏死型胰腺炎。局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿；全身并发症于病后数天出现，可并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心力衰竭、消化道出血、肺炎、败血症、糖尿病、血栓性静脉炎及弥散性血管内凝血（DIC）等。
三、辅助检查
1.血象 血白细胞计数升高，中性粒细胞明显增高。
2.血清淀粉酶测定6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天，血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊。淀粉酶升高程度与病情严重性并不一致，有时胰腺细胞广泛破坏，血清淀粉酶值正常或低于正常。
3.尿液淀粉酶测定 尿淀粉酶升高较晚，发病后12～14小时开始升高，持续1～2周。
4.血清脂肪酶测定 常在起病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。
5.影像学检查B超与CT扫描可见胰腺弥漫增大，轮廓与周围边界不清楚等。X线腹部平片可排除其他急腹症，有助于鉴别诊断。
6.其他 血液检查常见白细胞总数增多；胰源性胸、腹水检查淀粉酶浓度明显增高。重症病例血糖升高，血钙降低，尿糖阳性。
四、治疗原则
大多数急性胰腺炎属轻症胰腺炎，经3～5天积极治疗可治愈。治疗措施为：
（一）抑制或减少胰腺分泌
1.禁食及胃肠减压轻型水肿型需短期禁食；肠麻痹、肠胀气明显或需手术者宜行胃肠减压。
2.抗胆碱能药及止痛治疗 应用阿托品、654-2等，可减少胃酸分泌，缓解胃、胆管及胰管痉挛。注意有肠麻痹、严重腹胀时不宜使用。腹痛剧烈者可给予哌替啶肌内注射。
3.H2受体拮抗剂 常用西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁静脉滴注，可减少胃酸分泌，从而减少胰腺分泌，可预防应激性溃疡。
4.减少胰液分泌 抑制胰液和胰酶分泌，是治疗出血坏死型急性胰腺炎的有效药物，生长抑素和其类似物八肽（奥曲肽）疗效较好。
（二）抑制胰酶活性
仅用于重症胰腺炎的早期，疗效不确切。
（三）抗休克及纠正水电解质平衡失调
根据病情积极补充体液和电解质，避免低钾、低钠、低钙。休克者可输入血浆、白蛋白、全血及血浆代用品；血压不升者可用血管活性药，如多巴胺、间羟胺等。代谢性酸中毒时，应用碱性药物纠正。
（四）抗感染
是降低重症病人死亡率的重要措施。通常选用第三代头孢菌素类抗生素，注意联合用药、足量使用。
五、护理措施
1.病情监护 严密观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，如病人出现面色苍白、出冷汗、神志不清、尿量减少、血压下降等低血容量性休克的表现时，要及时报告医生并积极配合医生采取抢救措施；
准确记录24小时出入量；观察病人腹痛的部位及性质，有无放射痛、腹胀等，经治疗后疼痛有无减轻、疼痛性质和特点有元改变，若疼痛持续存在，则考虑是否有局部并发症发生；遵医嘱定期复查电解质和血、尿淀粉酶。
2.休息与体位卧床休息，协助病人选择舒适卧位，如弯腰、屈膝仰卧，鼓励病人翻身，
因剧痛在床上辗转反侧者，要防止坠床。保持室内环境安静，促进休息，保证睡眠，增进组织修复和体力恢复，以改善病情。
3.饮食护理
急性期禁食、禁饮1～3天，禁食时每天应静脉补液3000ml以上，胃肠减压时补液量应适当增加，注意补充电解质，维持水、电解质平衡。要向病人解释禁食、禁饮的意义，以取得病人的配合。
腹痛和呕吐症状基本消失后可给予少量低脂、低糖流质食物，以后逐步恢复正常饮食，但忌高脂肪、高蛋白质饮食，防止复发。
4.药物护理 遵照医嘱给予止痛药，注意药物不良反应，禁用吗啡，因为吗啡可引起0ddi括约肌痉挛，加重疼痛。
5.口腔护理与高热护理 禁食期间口渴时可用温开水含漱或湿润口唇；胃肠减压期间，每天可用消毒液状石蜡涂抹鼻腔和口唇，定时用生理盐水清洗口腔，并作好皮肤护理。高热时给予物理降温，遵医嘱使用抗生素，严格执行无菌操作。
6.疼痛护理
例题：
男性，40岁，晚间赴宴归来后突然上腹部持续剧烈疼痛，伴恶心，2小时后就诊。查体：T38.5℃,P102次/分，R24次/分，BP10.7/6.6kPa（80/50mmHg），心肺（-），上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音消失，血淀粉酶增高，血WBC15×109/L，中性粒细胞90%，血钙下降。
1）病人患病的诱因是
A.胆道疾病
B.十二指肠服头病变
C.急性传染病
D.暴饮暴食
E.胰管结石
『正确答案』D
2）病人所患疾病最可能为
A.急性胃穿孔
B.急性肠梗阻
C.急性出血坏死性胰腺炎
D.急性胆囊炎
E.急性腹膜炎
『正确答案』C
3）对的首选处理措施是：
A.禁食、胃肠减压
B.适当补钾、补钙
C.外科手术准备
D.屈膝侧卧位
E.应用抗生素
『正确答案』A
4）经治疗后，腹痛呕吐基本缓解，病人饮食宜：
A.高脂、高糖
B.高脂、低糖
C.低脂、高糖
D.低脂、高蛋白
E.低脂、低糖
『正确答案』E
5）急性胰腺炎上腹部剧痛的病人，护士应帮助其采取哪种体位：
A.仰卧位，头偏一侧
B.头高足低位
C.俯卧位
D.屈膝侧卧位
E.去枕平卧位
『正确答案』D
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