第二节 贫血病人的护理
一、缺铁性贫血病人的护理
（一）病因和发病机制
1.需要增加而摄入不足 婴幼儿、青少年生长快，需铁量多。如果铁摄入不足，可导致缺铁。育龄期女性需铁量亦增加，如哺乳期妇女每天从乳汁中丢失铁约O.5～1mg；妊娠妇女需供给胎儿每公斤体重80mg的铁。育龄妇女若饮食中供铁不足，易发生缺铁性贫血。
2.铁吸收不良 十二指肠及空肠上端是铁的主要吸收部位，胃大部切除或胃空肠吻合术后，由于胃酸缺乏、肠道功能紊乱、小肠黏膜病变等均可使铁吸收障碍。
3.损失铁过多 慢性失血是缺铁性贫血的主要病因，由于反复多次小量失血，常使体内贮存铁耗竭。溃疡病出血、痔出血、月经过多、钩虫病等均可引起缺铁性贫血。
（二）临床表现
本病发展缓慢，有一般贫血的表现如面色苍白、疲乏无力、头晕、耳鸣、心悸气短等。由于缺血缺氧，含铁酶及依赖酶的活性降低，病人可伴以下特征：
1.营养缺乏 皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发干枯易脱落、指（趾）甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”、薄脆易裂等。
2.黏膜损害 舌炎、口角炎及胃炎，舌乳头萎缩严重者吞咽困难。
3.神经、精神系统异常 如易激动、烦躁、兴奋、头痛，多见小儿。少数病人有异食癖，喜吃泥土、生米、冰块、石子等。
（三）辅助检查
根据病史、症状体征、有关检查为小细胞低色素性贫血，血清铁及铁蛋白降低，骨髓细胞铁染色阴性可诊断为缺铁性贫血。
1.血象 典型血象为小细胞低色素性贫血，红细胞体积较正常小，形态不一，中心浅染区扩大，甚至呈环形，红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（MCHC）值降低
白细胞计数一般正常，血小板计数常增高。严重病例可出现三系细胞减少。
2.骨髓象 红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，体积变小，染色质颗粒致密，细胞质少。粒细胞和巨核细胞系常正常。骨髓铁染色检查细胞外铁消失或明显减少，铁粒幼红细胞低于16％。
3.生化检查 血清铁降低，多＜50Oμg／L；总铁结合力多＞4500μg／L；血清铁蛋白＜14μg／L，血清铁蛋白检查可准确反映体内贮存铁情况，能作为缺铁依据。
（四）治疗要点
1.去除病因 病因或原发病确诊后，必须积极治疗，这是纠正贫血、防止复发的关键环节。
2.补充铁剂 包括含铁丰富的食物及药物。药物首选口服铁剂：硫酸亚铁每次0.3g，3次／天；富马酸亚铁每次O.4g，3次／天；口服铁剂可同服维生素C每次100mg，3次／天，胃酸缺乏者可同服稀盐酸促进铁吸收。
口服铁剂不能耐受，或病情要求迅速纠正贫血等情况可使用注射铁剂。常用右旋糖酐铁肌肉注射，成人首剂50mg深层肌肉注射，如无不良反应，次日改为100mg／d，严格掌握注射剂量，避免过量导致铁中毒。
（五）护理措施
1.休息与活动
2.病情观察
3.饮食护理 应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，强调均衡饮食，不偏食、挑食。对于有口腔炎、口角炎、舌炎的病人，应加强口腔护理，预防口腔感染。食欲降低的病人，加入适量的调味品，以刺激食欲。进食含铁丰富的食物，如动物的心、肝、肾、瘦肉、蛋以及豆类、海带、紫菜、木耳等，食用含维生素C丰富的食物和水果，可促进铁的吸收。
4.用药护理
（1）口服铁剂：
空腹时比餐后或餐中服用亚铁盐吸收要完全，但空腹服用胃肠道反应大，病人常不能耐受，故多选在餐后服用从小剂量开始逐渐增加剂量，以便减轻不良反应。主要不良反应为胃部灼热感、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、便秘等。
避免与茶、牛奶、咖啡或含钙、镁、磷酸盐、鞣酸等的药物和食物同时服用，以防影响铁的吸收维生素C可防止二价铁氧化，稀盐酸可使三价铁转变为二价铁而利于铁的吸收，因此口服铁剂时可加用维生素C、稀盐酸。服用液体铁剂时，应使用吸管，以免牙齿受损。
铁与肠道内硫化氢作用，生成黑色硫化铁，故服用铁剂期间应向病人及家属作好解释工作，避免因病人出现黑便而紧张。
（2）注射铁剂：注射铁剂时病人可有局部和全身不良反应。肌内注射可引起局部疼痛，长期注射可出现硬结，因此，肌内注射应采用深部注射，并经常更换注射部位，以促进吸收。另外不要在皮肤暴露部位注射，以防药液外溢引起局部皮肤染色。
注射铁剂除可引起上述局部反应外，还可出现面部潮红、头痛、头昏、恶心、发热、荨麻疹、关节和肌肉痛、淋巴结炎、低血压等全身反应，严重者可发生过敏性休克，故首次注射时应严密观察用药后不良反应，并备好抢救物品和药品。
例题：
引起缺铁性贫血的主要原因是
A.青少年生长发育
B.妇女妊娠或哺乳
C.慢性失血
D.胃大部切除术后
E.食物中供铁不足
『正确答案』C
男性，30岁，2年前做过“胃切除术”。近半年来经常头晕、心悸、体力逐渐下降，诊断为缺铁性贫血。
1)患者贫血的原因可能是
A、铁摄入不足
B、铁吸收不良
C、铁需要量增加
D、铁消耗过多
E、铁不能利用
『正确答案』B
2)给患者口服铁剂的护理中错误的是
A、宜于进餐后服用
B、可与维生素C同服
C、餐后不要即刻饮茶
D、如有消化道反应，可与牛奶同服
E、血红蛋白正常后，应继续治疗数月
『正确答案』D
口服铁剂应该
A、剂量大不要紧
B、可和茶水同服
C、饭前服用
D、警惕黑便
E、液体铁剂要用吸管
『正确答案』E
二、再生障碍性贫血
再生障碍性贫血简称再障，是由于多种原因导致骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血干细胞及造血微环境损伤、外周血全血细胞减少为特征的一种综合征。临床主要表现为进行性贫血、感染、出血和全血细胞的减少。
（一）病因与发病机制
1.病因 按病因是否明确分为原发性再障和继发性再障。病人找不到明确原因而发病的，称为原发性再障；继发性再障由药物和化学、物理、病毒感染等因素引起的较为常见。
（1）药物及化学物质：现已知有高度危险性的药物有抗癌药、氯霉素、磺胺药、保太松、阿司匹林、苯妥英钠、异烟肼、氯喹等，其中以氯霉素所致最多见。苯及其衍生物是引起再障的重要化学物质，其次杀虫剂、砷和重金属盐等也均可引起再障的发生。
（2）物理因素：各种电离辐射如X射线、γ射线及其他放射性物质等可阻碍DNA的复制而抑制细胞的有丝分裂，使骨髓造血干细胞和骨髓微循环遭受损害，从而影响造血干细胞的增殖和分化。
（3）病毒感染：风疹病毒、EB病毒、流感病毒以及肝炎病毒的反复感染均可引起再障。
（4）其他因素：少数阵发性睡眠性血红蛋白尿、系统性红斑狼疮、慢性肾衰竭等疾病可演变成再障。
2.发病机制 再障的发病机制尚未完全阐明，目前认为可能与以下因素有关。
（1）造血干细胞受损（“种子”学说）：上述各种致病因素破坏骨髓，造成造血干细胞数量减少和功能障碍，引起外周血液全血细胞减少。
（2）造血微环境受损（“土壤”学说）：致病因素导致造血环境严重破坏时，骨髓微环境中的造血基质细胞分泌造血因子的能力降低，使造血细胞的生长和发育失去支持和调节所致。
（3）免疫介导因素（免疫学说）：研究发现再障病人骨髓或外周血液的淋巴细胞能抑制红细胞及粒细胞的生长。
（4）遗传倾向：临床资料显示具有某些HLA-Ⅱ型抗原的再障病人对免疫抑制剂治疗反应较好，部分病人对氯霉素和某些病毒具有易感性，说明再障的发病可能与遗传因素有关。
（二）临床表现
主要表现为进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结多无肿大。根据起病急缓和病情轻重及病程长短分为急性再障和慢性再障两型。
1.急性再障（重型再障Ⅰ型）较少见，起病急，发展快，早期即可出现出血及感染，随病程延长出现进行性贫血。多发生口腔、牙龈、鼻腔等黏膜及皮肤广泛出血，内脏出血多见，如消化道出血、血尿、子宫出血等。多数病例有眼底出血，约1／3～1／2在数月至1年内死亡，死亡原因为脑出血和严重感染。皮肤、黏膜及肺部反复感染，多合并败血症，感染不易控制。如不经治疗，多在6～12个月内死亡。
2.慢性再障 较多见，起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现，感染、出血症状较轻，经恰当治疗病情可缓解或治愈，预后相对较好。少数病例病情恶化（重型再障Ⅱ型），表现同急性再障，预后极差。
（三）辅助检查
1.血象 全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血。急性再障网织红细胞显著减少，慢性型可轻度增多，但绝对值低于正常，白细胞减少，以中性粒细胞减少为主，淋巴细胞相对增多，血小板均减少。
2.骨髓象 急性再障增生低下或极度低下，粒、红两系均明显减少。巨核细胞显著减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞也相对增多。慢性型增生降低或呈灶性增生，但巨核细胞均减少。
（四）治疗原则
1.去除病因 去除和避免可能导致骨髓损害的各种因素，禁用对骨髓有抑制作用的药物。
2.支持疗法
（1）预防和控制感染：注意个人卫生和周围环境的清洁消毒、合并感染时，应早期应用足量有效的抗生素，以防止感染扩散。
（2）止血：糖皮质激素对浅表部位出血有效，如皮肤、鼻黏膜出血可选用。出血严重、易合并内脏出血和颅内出血可采用成分输血，输注浓缩血小板。
（3）输血：输血是主要的支持疗法。应根据贫血的程度和临床表现决定，严格掌握指征，尽量采用成分输血。如对于粒细胞减少并发严重感染者可输注白细胞混悬液。
3.雄激素 为治疗慢性再障的首选药，其作用机理是刺激肾脏产生更多的促红细胞生成激素及直接骨髓刺激红细胞生成。常用丙酸睾酮、司坦唑醇（康力龙）等，是目前治疗慢性再障的常用药物。
4.免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG），是目前治疗重型再障的主要药物。
5.造血细胞生长因子 主要用于重型再障，一般在免疫抑制剂治疗的同时或以后应用，具有促进血象恢复的作用。
6.骨髓移植 主要用于重型再障。
7.脐血输注
8.其他 脾切除
（五）护理措施
1.合理休息与活动
轻度贫血，可下床适当活动，中重度贫血或合并感染者应卧床休息，血小板计数＜20×109／L或有严重出血时，应绝对卧床休息，避免情绪激动，防止身体外伤。
2.饮食护理
给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，血小板减少者应进软食或半流质，避免过硬、粗糙、带刺激性食物；有消化道出血者应给予禁食或给流质饮食，待出血停止后再逐渐恢复普通饮食。有感染发热时，饮食中要保证充足的水分和热量供给。
3.病情观察
注意观察病人生命体征变化，尤其对于体温和热型变化；注意贫血的症状、体征，有无感染，如呼吸系统、消化系统和泌尿系统等部位的感染征象；发热时有无寒战及其他伴随症状，及时发现感染灶；皮肤、黏膜有无出血斑点，有无内脏及颅内出血的症状和体征，如病人出现头痛、恶心、喷射状呕吐等，应警惕颅内出血的发生。及时了解血象变化，观察痰液、尿液及大便性状，必要时送检或做血液细菌培养及药物敏感试验。
4.眼底及颅内出血的护理：
眼底出血时病人视物模糊，嘱咐病人卧床休息、减少活动，保持镇静，避免用力揉搓眼睛以免加重出血。如突然出现头晕、头痛、恶心、呕吐，提示已有颅内出血的发生，立即通知医生作好抢救准备。并去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，立即吸氧，以改善脑组织细胞缺血缺氧，头部置冰袋或冰帽，降低脑细胞的耗氧量。迅速建立静脉通路，按医嘱应用脱水利尿药以降低颅内压，合理使用止血、止痛、镇静药物，并作好基础护理；观察生命体征、神志及瞳孔大小情况，并作好记录。
5.用药的护理
（1）雄激素不良反应有肝脏损害及男性化作用、皮肤痤疮、体毛增多、下肢水肿。
（2）环孢素不良反应有齿龈增生、肝肾功能损害、肌肉震颤、高血压等；用药前应向病人及家属作好解释，用药期间要保持皮肤清洁，不要挤抓痤疮，以防感染的发生；定时监测血压、复查肝肾功能等，随药物减量或停药以后不良反应可逐渐缓解和消失，切忌擅自停药减量。
（3）丙酸睾酮为油剂，注射后不易吸收，故应深部肌内注射，经常轮换注射部位，发现硬结及时理疗，便于促进吸收避免感染；
例题：
女，40岁，石油化工工人，长期与苯接触，一年来全身乏力，Hb6g／dl，血小板50000／dl，网织红细胞低于正常，肝脾不肿大，骨髓增生低下
1)可能的医疗诊断是
A.缺铁性贫血
B.巨幼细胞性贫血
C.再生障碍性贫血
D.溶血性贫血
E.地中海贫血
『正确答案』C
2)进行护理评估时下列哪项对其病因诊断最重要
A.心理社会资料
B.系统体格检查
C.既往史、职业史
D.血象、骨髓象结果
E.主要症状及治疗经过
『正确答案』C
3)哪项体征不可能出现
A.贫血貌
B.皮肤瘀斑淤点
C.肝脾、淋巴结肿大
D.口角溃疡
E.肺炎
『正确答案』C
4)首选治疗为
A.铁剂
B.肾上腺皮质激素
C.雄激素
D.维生素C
E.安络血
『正确答案』C
5)该药的正确使用方法是：
A．该药吸收快，需要深部肌肉注射
B．如用药1个月见效，即可停药
C．该药副作用较少，用量可以适当加大
D．长期用药，肝功能不受损害
E．需经常更换注射部位，防止注射处发生肿块
『正确答案』E
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