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第九节　新生儿肺炎

　　本节考点：
　　（1）病因及发病机制
　　（2）临床表现
　　（3）辅助检查
　　（4）治疗原则
　　（5）护理措施
　　新生儿肺炎是新生儿期常见疾病，可分为吸入性肺炎和感染性肺炎两大类，死亡率较高。
　　
　　一、吸入性肺炎
　　（一）病因及发病机制
　　胎儿在宫内或娩出时吸入羊水致肺部发生炎症，称羊水吸入性肺炎；吸入被胎粪污染的羊水，称胎粪吸入性肺炎；出生后因喂养不当、吞咽功能不全、吮乳后呕吐、食管闭锁和唇裂、腭裂等引起乳汁吸入而致肺炎，称乳汁吸入性肺炎。其中以胎粪吸入性肺炎病死率最高，由于胎儿缺氧，出生后除肺炎外，常伴缺氧缺血性脑病、颅内出血等多系统损害，故胎粪吸入性肺炎又称胎粪吸入综合征（MAS），足月儿和过期产儿多见。
　　当胎儿在宫内或分娩过程中胎头或脐带受压可刺激肠道副交感神经引起胎儿排便，尤其缺氧时，肛门括约肌松弛使胎粪排出，低氧血症又刺激胎儿呼吸中枢诱发胎儿喘息样呼吸，将胎粪吸入鼻咽及气管内，而胎儿娩出后的有效呼吸更使呼吸道内的胎粪吸入肺内。气道内的黏稠胎粪造成机械性梗阻，引起肺气肿和肺不张，特别在形成活瓣样栓塞时，气体只能进不能出，使肺泡内压力逐渐增高，造成气胸和间质性肺气肿，加重通气障碍，产生急性呼吸衰竭。胎粪中的胆汁刺激肺组织可引起化学性炎症反应，产生低氧血症和酸中毒，因此胎粪吸入性肺炎最严重。
　　（二）临床表现
　　羊水、胎粪吸入者多有宫内窘迫和（或）出生时的窒息史，在复苏或出生后患儿表现为呻吟，出现呼吸急促（呼吸＞60次／分）、呼吸困难、青紫、鼻翼扇动、吸气性三凹征、口吐泡沫或从口腔内流出液体，大量羊水吸入性肺炎两肺可闻及干湿性啰音。胎粪吸入者病情往往较重，小儿皮肤、指甲、口腔黏膜呈黄绿色，缺氧严重者可出现神经系统症状，双目凝视、尖叫、惊厥；若并发气胸和纵隔气胸时，出现呼吸衰竭，病情迅速恶化甚至死亡。乳汁吸入性肺炎患儿喂奶时有呛咳，乳汁从口、鼻流出，面色青紫，吸入量过多可有窒息。
　　（三）辅助检查
　　1.血气分析：PO₂下降，PCO₂，升高，pH降低。
　　2.胸部X线检查：两侧肺纹理增粗伴有肺气肿。
　　（四）治疗原则
　　1.尽快清除吸入物，保持呼吸道通畅。
　　2.给氧、保暖、对症处理，并发气胸而又需要正压通气时应先作胸腔闭式引流；合并纵隔气肿者，可从胸骨旁2、3肋间抽气使纵隔减压，必要时行胸骨上切开引流或剑突下闭式引流。
　　
　　二、感染性肺炎
　　（一）病因及发病机制
　　细菌、病毒、衣原体等都可引起新生儿感染性肺炎。病原体的侵入可发生在宫内、出生时及出生后。
　　1.宫内感染：胎儿在宫内吸入污染的羊水而致病，或胎膜早破时孕母阴道细菌上行导致感染，或母孕期受病毒、细菌等感染，病原体通过胎盘达胎儿血循环至肺部引起感染。以病毒为主。如巨细胞病毒、风疹，水痘、肠道病毒。胎儿通过羊水感染以革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌为主，还可有B族链球菌、衣原体。
　　2.出生时感染：因分娩过程中吸入污染的产道分泌物或断脐不洁发生血行感染。
　　3.出生后感染：由上呼吸道下行感染肺部或病原体通过血循环直接引起肺感染。以革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌为主。亦可有病毒和真菌。医源性感染以绿脓杆菌多见。
　　（二）临床表现
　　1.宫内感染的患儿出生时常有窒息史，症状出现较早，多在12～24小时之内发生；呻吟、点头呼吸、面色苍白、发绀，甚至呼吸衰竭、抽搐、肌张力低等。
　　2.产时感染性肺炎要经过一定潜伏期，如细菌感染多在生后3～5天发病，Ⅱ型疱疹病毒感染则在生后5～10天出现症状。
　　3.产后感染性肺炎则多在生后5～7天发病。患儿一般症状不典型，主要表现反应差、哭声弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸浅促、发绀、呼吸不规则、体温不稳定，可有发热或体温不升，病情严重者出现点头呼吸或呼吸暂停；肺部体征不明显，有的仅表现双肺呼吸音粗。金黄色葡萄球菌肺炎易并发气胸、脓胸、脓气胸等，病情较严重。
　　（三）辅助检查
　　1.血液检查：细菌感染者白细胞总数升高；病毒感染者、体弱儿及早产儿白细胞总数多降低。
　　2.X线检查：胸片可显示肺纹理增粗，有点状、片状阴影，有的融合成片；以双下肺改变多见，可有肺不张，肺气肿。
　　3.病原学检查：取血液、脓液、气管分泌物作细菌培养、病毒分离；免疫学的方法监测细菌抗原、血清检测病毒抗体及衣原体特异性的IgM等有助诊断。
　　（四）治疗原则
　　1.控制感染：针对病原菌选择合适的抗生素，如肺炎链球菌、B族β溶血性链球菌肺炎选用青霉素；金黄色葡萄球菌肺炎可选用头孢菌素；大肠杆菌肺炎可选用阿米卡星；呼吸道合胞病毒肺炎可选用利巴韦林（病毒唑）；衣原体肺炎可选用红霉素。
　　2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，雾化吸入，体位引流，定时翻身、拍背及时吸净口鼻分泌物。
　　3.合理氧疗：采用鼻导管、面罩、头罩或CPAP给氧。
　　4.支持疗法：合理喂养，注意保暖。
　　（五）护理措施
　　1.保持呼吸道通畅
　　（1）胎头娩出后立即吸净口、咽、鼻黏液，无呼吸及疑有分泌物堵塞气道者，立即用喉镜进行气管插管，并通过气管内导管将黏液吸出，再吸氧或人工呼吸。
　　（2）分泌物黏稠者可行超声雾化吸入，以湿化气道，稀释痰液，促进分泌物排出。雾化吸入每次不超过20分钟，以免引起肺水肿。吸入后协助排痰或吸痰。
　　（3）经常更换体位，预防肺内分泌物堆积并改善受压部位的肺扩张。呼吸道分泌物多者轻轻拍击患儿胸、背部促其排出。
　　（4）对痰液过多、www.wszg8.com无力排出者及时吸痰，但应注意勿损伤黏膜及引起小儿疲劳。
　　2.合理用氧，改善呼吸功能
　　（1）有低氧血症者，根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧，使其PO₂维持在7.9～10.6kPa（60～80mmHg）。重症并发呼吸衰竭者，正压通气。
　　（2）保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，经常翻身，减少肺部瘀血。
　　（3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。
　　（4）胸部理疗，以促使肺部炎症的吸收。
　　3.维持正常体温：体温过高时松开包被，体温过低时给予保暖。
　　4.供给足够的能量及水分，少量多餐，细心喂养，喂哺时防止窒息。重者予以鼻饲或由静脉补充营养物质与液体。
　　5.密切观察病情：注意患儿的反应、呼吸、心率等的变化，如患儿出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速增大时，提示可能合并心力衰竭，应立即吸氧，遵医嘱给予强心、利尿药物，控制补液量和补液速度；如患儿突然出现气促、呼吸困难、青紫明显加重时，提示可能合并气胸或纵隔气肿，应立即作好胸腔穿刺及胸腔闭式引流。
　　6.健康教育：家长讲述疾病的有关知识和护理要点，及时让家长了解患儿的病情，指导家长阅读有关育儿知识。