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第十三章　结核病患儿的护理

第一节　总论

　　结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各个脏器均可受累，结核病是小儿时期的重要传染病。其中以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是小儿结核病引起死亡的主要原因。小儿时期的结核感染常是成人结核病的诱因。近十多年来，全球的结核发病呈上升趋势。结核病已成为传染病中最大的死因。由于耐药结核菌株的产生，使全球结核病的控制面临严重的挑战，WHO已将每年的3月24日定为“世界结核病日”。

　　一、病因及发病机制
　　1.病原学 结核杆菌属分枝杆菌属，具有抗酸性。对人具有致病性的主要是人型结核杆菌，其次为牛型结核杆菌。结核杆菌对外界的抵抗力较强，在阴湿处可生存5个月以上，冰冻1年半仍保持活力，但经65℃30分钟或千热100℃20分钟即可灭活。痰液内结核杆菌用5%苯酚或20%漂白粉处理须经24小时才能被杀灭，将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。
　　2.发病机制 小儿初次感染结核菌是否发展成为结核病，取决于细菌的毒力、数量和机体的免疫力。尤其与细胞免疫力强弱有关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时也产生变态反应，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。
　　小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性，机体初次感染结核菌4～8周后，通过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应（Ⅳ型变态反应），此时如用结核菌素作皮肤试验可出现阳性反应，同时产生一些如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎等变态反应性表现。在发生变态反应同时获得一定免疫力，免疫力能将结核菌杀灭或使病灶局限，若免疫力较强，感染的结核菌毒力较弱，可不发病，若小儿免疫力低下或结核菌毒力较强则可致病。
　　结核病的发病情况变态反应的强弱起重要作用。变态反应弱时，如在细胞免疫缺陷病时则结核病发病较多，病情较重，死亡率高。变态反应中等强度，病变局限。如病灶内结核菌多、毒力大，变态反应过分强烈时，表现为干酪样坏死或结核播散。
　　3.流行病学 开放性肺结核病人是主要传染源，呼吸道为主要传播途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。亦可经消化道传播，如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其他食物，经皮肤或胎盘传染者极少。小儿感染后是否发病主要取决于两方面：结核菌的毒力与数量及机体抵抗力的强弱。新生儿对结核菌非常易感。生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。

　　二、辅助检查
　　（一）结核菌素试验
　　可测定受试者是否感染过结核杆菌。小儿受结核感染4～8周后作结核菌素试验即呈阳性反应。结素反应属于迟发型变态反应。
　　1.试验方法 常用结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（每0.1ml内含结素5单位）。在左前臂掌侧中、下1／3交界处皮内注射，使之形成直径6mm～10mm的皮丘。48～72小时观察反应结果。记录时应测硬结直径，以局部硬结的毫米数表示，先测横径，后测纵径，取两者的平均值来判断反应强度，标准如下：
　　阴性　　－　　　　　　无硬结
　　阳性　（弱）＋　　　　红硬，平均直径在5～9mm
　　　　　（中）＋＋　　　红硬，平均直径在10～19mm
　　　　　（强）＋＋＋　　红硬，平均直径在＞20mm
　　　　　（极强）＋＋＋＋除硬结外，还有水疱，坏死或淋巴管炎
　　若患儿有疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎，宜用1结素单位的PPD试验，以防局部过度反应及可能引起的体内病灶反应。
　　2.临床意义
　　（1）阳性反应：
　　1）3岁以下，尤其是1岁以下未接种卡介苗小儿，表示体内有新的结核病灶，年龄愈小。活动性结核可能性愈大。
　　2）儿童无明显临床症状而成阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶。
　　3）强阳性反应，表示体内有活动性结核病。
　　4）两年之内由阴转阳，或反应强度从原直径＜10mm增至＞10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染或可能有活动性病灶。
　　5）接种卡介苗后阳性反应应注意与自然感染反应相鉴别。
　　接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别

　　（2）阴性反应：
　　1）未受过结核感染。
　　2）结核变态反应初期（初次感染后4～8周内）。
　　3）机体免疫反应受抑制时，呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等。
　　4）技术误差或结素效价不足。
　　（二）实验室检查
　　1.结核菌检查 从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要手段。胃液检查应在患儿清晨初醒时采集标本培养。
　　2.免疫学诊断及生物学基因诊断 可用酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应等方法对病人血清、脑脊液、浆膜腔液进行检测。
　　3.血沉 可判断病灶是否具有活动性及可判断疗效。但无特异性。
　　（三）X线检查
　　胸部X线检查是筛查小儿结核病不可缺少的重要手段之一。胸片检查可确定病灶的部位、范围、性质、发展和决定治疗方案。最好同时作正、侧位胸片检查，侧位片可发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶。必要时进行断层或CT检查。
　　（四）其他
　　如纤维支气管镜检查、淋巴结活组织检查、眼底镜检查。

　　三、预防
　　（一）控制传染源
　　结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人，是预防小儿结核病传播的根本措施，尤应对托幼机构及小学的教职员工定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。
　　（二）卡介苗接种
　　是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。接种卡介苗的禁忌证是结核菌素试验阳性者；注射部位有湿疹或全身性皮肤病；急性传染病恢复期；先天性胸腺发育不全或严重免疫缺陷病患儿。
　　（三）化学药物预防
　　对有下列指征的小儿，可用异烟肼预防性服药，每日10mg／kg，每天不大于300mg，疗程6～9个月。可达到预防儿童活动性肺结核；预防肺外结核病发生；预防青春期结核病复燃等目的。
　　1.密切接触家庭内开放性肺结核者。
　　2.3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结素试验阳性者。
　　3.结素试验新近由阴性转为阳性。
　　4.结素试验阳性伴结核中毒症状者。
　　5.结素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。
　　6.结素试验阳性而需较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

　　四、治疗原则
　　传统的休息和营养疗法仅仅有辅助作用，而抗结核药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用，其治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。
　　1.一般治疗 注意休息，有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居室环境应阳光充足，空气流通。加强营养，给予高蛋白和高维生素的食物。避免接触各种传染病。
　　2.抗结核药物的使用
　　（1）抗结核药物种类：
　　1）杀菌药：全杀菌药：异烟肼（INH）及利福平（RFP）。对细胞内外处于生长繁殖期的细菌及干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用，且在酸性和碱性环境中均能发挥作用。半效杀菌药：链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。SM能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌；PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。
　　2）抑菌药：乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TBI）或乙硫异烟胺（ETH）。
　　联合国推荐的六种抗结核基本药物是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲或乙硫异烟胺。
　　目前国内抗结核药物的分类是第一线异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素，第二线是乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等。
　　针对耐药菌株的几种新型抗结核药：①老药的复合剂型：如Rifamate（内含INH150mg和RFP300mg）；Rifater（内含INH、RFP和PZA）。②老药的衍生物；如利福喷丁（Rifapentine），是一种半合成利福霉素类药物，对利福霉素以外的耐药结核杆菌有较强的杀菌作用。③新的化学制剂：如力排肺疾（Dipasic）是一种合成的新抗结核药物，可延迟INH的抗药性。
　　（2）药物毒副作用及注意事项见表。
　　几种常用抗结核药物使用简表

　　3.化疗方案
　　（1）标准疗法：一般用于无明显症状的原发型肺结核。疗程9～12个月。
　　（2）两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒型结核病及结核性脑膜炎。分强化治疗阶段和巩固治疗阶段，强化治疗阶段需联合使用3～4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，此为化疗的关键时期。此阶段一般需3～4个月，短程疗法需2个月。巩固治疗阶段一般需12～18个月，短程疗法需4个月。
　　（3）短程疗法：为结核病现代化疗的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并持久转阴，且病变吸收消散快，远期复发少。一般为6～9个月。

第二节　原发型肺结核

　　原发型肺结核是结核菌初次侵入人体后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。包括原发综合征和支气管淋巴结结核，此型多呈良性经过，但亦可进展，导致干酪性肺炎、结核性胸膜炎，或恶化血行播散致急性粟粒型结核或结核性脑膜炎。
　　（一）病因及发病机制
　　结核杆菌吸入肺内，常在肺形成原发病灶。原发灶多见于胸膜下，在肺上叶底部和下叶上部，以右侧多见。其基本病变是渗出、增殖与坏死。
　　原发综合征病变由3部分组成：肺部原发病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管。支气管淋巴结结核以胸腔内肿大的淋巴结为主。两者除X线表现不同外，在临床上难于区别，故两者并为一型，即原发型肺结核。
　　原发型肺结核的病理转归：吸收好转：钙化或硬结，此种转归最常见，是小儿结核病的特点之一。病变进展：产生空洞、支气管淋巴结周围炎、支气管内膜结核和干酪性肺炎、结核性胸膜炎。病变恶化：血行播散导致急性粟粒性肺结核或全身性急性粟粒性结核病。
　　（二）临床表现
　　轻症可无症状，仅在X线检查时被发现。一般起病缓慢，可有低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等结核中毒症状。婴幼儿及症状较重者起病急，表现为突然高热，但一般情况尚好，与发热不相称，2～3周后转为持续低热。若有胸内淋巴结高度肿大，可产生压迫症状，出现类似百日咳样痉咳，喘鸣或声音嘶哑。部分患儿可有疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或多发性、一过性关节炎等结核变态反应表现。体检可见周围淋巴结有不同程度肿大，肺部体征不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。
　　（三）辅助检查
　　原发综合征X线胸片呈典型哑铃”双极影”；支气管淋巴结结核X线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型。
　　结核菌素试验呈强阳性或由阴性转为阳性者需作进一步检查。
　　（四）治疗原则
　　治疗的目的是杀灭病灶中的结核菌和防止血行播散。
　　1.无明显自觉症状者以INH为主，配合RFP＋EMB，疗程9～12个月。
　　2.活动性原发型肺结核宜采用直接督导下短程化疗。强化治疗阶段联用3～4种杀菌药：INH、RFP、PZA或SM，2～3个月后开始巩固维持治疗阶段，用INH、RFP、或EMB。
　　（五）护理措施
　　1.饮食护理 结核病为慢性消耗性疾病，应给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉、豆制品、新鲜水果、蔬菜等，以增强抵抗力，促进机体修复能力和病灶愈合。
　　2.日常生活护理 建立合理的生活制度，居室空气新鲜、阳光充足。有发热和中毒症状的小儿应卧床休息，减少体力消耗，保证充足睡眠，提供日常生活护理，满足患儿的基本需求。在病情稳定期仍应注意休息，一般不过分强调绝对卧床。可进行适当的室内、外活动，但应避免受凉引起上呼吸道感染。肺结核患儿出汗多，应及时更换干燥的衣服。
　　3.观察药物副作用 观察患儿有无胃肠道反应、耳鸣耳聋、眩晕、视力减退或视野缺损、手足麻木、皮疹等；定期复查肝功及尿常规等。出现上述症状时应及时通知医生。
　　4.预防感染传播 结核患儿活动期应实行隔离措施，对患儿呼吸道分泌物、痰杯、餐具等进行消毒隔离。避免与麻疹、百日咳等急性传染病患儿接触，以免加重病情。
　　5.健康教育

第三节　急性粟粒型肺结核

　　急性粟粒型肺结核或称急性血行播散型肺结核，常是原发综合征恶化的结果。是由于胸腔内淋巴结或原发灶内大量结核菌进入血流所引起，多见于婴幼儿初染后3～6个月以内。本病早期发现、及时治疗预后良好，伴结核性脑膜炎时，预后较差。
　　（一）病因及发病机制
　　原发灶或胸腔内淋巴结干酪样坏死病变破坏血管，致大量结核菌进入肺动脉引起粟粒型肺结核。如结核菌进入肺静脉经血行或经淋巴播散至全身引起急性全身性粟粒型结核病，可累及肺、脑、脑膜、肝、脾、腹膜、肠、肠系膜淋巴结、肾、肾上腺及心脏等。
　　病理改变为灰黄色、直径约1～2mm的粟粒样结核结节，均匀布满两肺，肺上部较多，位于间质，很少在肺泡腔内。
　　婴幼儿因年龄小、免疫力低下，当细菌菌量过多、变态反应剧烈时发病；尤易发生于麻疹、百日咳等急性传染病后和营养不良时。机体免疫力低下，特别是HIV感染易诱发本病，春季发病较多。
　　（二）临床表现
　　多数起病急，有高热和严重中毒症状，盗汗、食欲不振、面色苍白。少数患儿表现为咳嗽、气急、发绀，颇似肺炎。多数患儿同时有结核性脑膜炎症状。6个月以下婴儿患粟粒型肺结核的特点为病情重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多。病程进展快，病死率高。
　　体格检查常缺少明显体征。表现为症状和体征与X线的不一致性。偶可闻及细湿哕音，全身淋巴结和肝、脾肿大。少数患儿皮肤可见粟粒疹。
　　（三）辅助检查
　　胸部X片常对诊断起决定性作用，在起病后2～3周胸部摄片可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。
　　重症患儿结核菌素试验可呈假阴性。痰或胃液中可查到结核菌。粟粒疹和眼底检查所见的结核结节有诊断意义。
　　（四）治疗原则
　　早期抗结核治疗甚为重要。目前主张分两阶段进行化疗，即强化治疗阶段和维持治疗阶段，此方案可提高疗效。在强化治疗阶段，即给予强有力的四联杀菌药物如INH、RFP、PZA及SM，SM能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌。PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。总疗程1年半以上。
　　伴严重中毒症状、呼吸困难和结核性脑膜炎时，在应用足量抗结核药物的同时，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松每日1～2mg／kg，疗程1～2个月。
　　（五）护理措施
　　1.观察体温变化，给予降温处理。
　　2.卧床休息，保持安静，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
　　3.供给充足的营养。
　　4.密切观察病情变化，定时测体温、呼吸、脉搏及神志变化，如出现烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状及时通知医生，并积极配合抢救。

第四节　结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的一型。病死率较高，存活者亦可遗留后遗症，常在结核原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3～6个月内最容易发生。婴幼儿多见，四季均可发病，但以冬、春季为多。
　　（一）病因及发病机制
　　结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。结脑为全身粟粒性结核的一部分，由于小儿血一脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。
　　结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节；蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。
　　（二）临床表现
　　多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：
　　1.早期（前驱期） 约1～2周。主要症状为性情改变、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安、双目凝视等，同时有低热、呕吐、便秘，年长儿可诉头痛，婴儿则表现为嗜睡或发育迟滞等。
　　2.中期（脑膜刺激期） 约1～2周，因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥，体温进一步增高。脑膜刺激征（颈强直，凯尔尼格征、布鲁津斯基征）阳性是结脑最主要和常见的体征。幼婴则以前囟饱满为主。此期还可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪。
　　3.晚期（昏迷期） 约1～3周，上述症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷进入完全昏迷。频繁惊厥甚至可呈强直状态。患儿极度消瘦，明显出现水、盐代谢紊乱。最终死于脑疝。
　　（三）辅助检查
　　1.脑脊液 压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。白细胞总数（50～500）×10 ⁶／L，淋巴细胞占O.70～O.80，糖和氯化物含量同时降低为结脑典型改变，蛋白定量增加。一般为1.O～3.Og／L，脑脊液结核菌培养阳性即可确诊。
　　2.胸部X线检查 85%的结脑患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性肺结核。胸片证实有血行播散对确诊结脑有重要意义。
　　3.结核菌素试验 结核菌素试验阳性对诊断很有帮助，但高达50%的结脑患儿结核菌素试验可呈阴性反应。
　　（四）治疗原则
　　主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内压。
　　1.抗结核治疗　需联合使用易透过血-脑屏障的抗结核药。
　　（1）强化治疗阶段：用INH＋RFP＋PZA＋SM，3～4个月。
　　（2）巩固治疗阶段：继用INH＋RFP9～12个月，或脑脊液正常后6个月，总疗程不少于12个月。
　　2.降低颅内压
　　（1）肾上腺皮质激素可迅速减轻结核中毒症状，抑制炎症渗出，改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压，且可减轻粘连预防脑积水的发生。常用泼尼松，疗程8～12周。
　　（2）用20%甘露醇降颅压，应于30分钟内快速静脉滴注。
　　（3）对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效或疑有脑疝者，应行侧脑室引流术。
　　（五）护理措施
　　1.密切观察病情变化
　　（1）观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑疝，以便于及时采取抢救措施。
　　（2）患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤，并防惊厥时坠床跌伤。
　　（3）遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂和呼吸兴奋剂。配合医师为患儿做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧4～6小时，以防头痛发生。
　　2.保持呼吸道通畅 对有呼吸功能障碍的患儿，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。松解衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。必要时吸氧，或进行人工辅助呼吸。
　　3.皮肤、黏膜的护理 防止褥疮和继发感染，保持床单干燥、整洁。大小便后及时更换尿布，清洗臀部。呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质。昏迷及瘫痪患儿，每2小时翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫，防止长期固定体位、局部血循环不良，产生褥疮和坠积性肺炎。昏迷时眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔2～3次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖，或并发吸入性肺炎。
　　4.作好饮食护理，保持水、电解质平衡评估患儿的进食及营养状况，为患儿提供高热量、高蛋白质及富含维生素、易消化的食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲和由静脉补液，维持水、电解质平衡。鼻饲时压力不宜过大，以免呕吐，吞咽功能恢复后，应尽快停用鼻饲。
　　5.心理护理
　　6.健康教育