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第十五章　医学伦理学

　　医患关系道德
　　临床医疗实践中的道德
　　医学道德修养和评价

医患关系道德

　　1.医患关系的含义与性质
　　2.医学医患关系的特点
　　3.医学医患关系的内容及其模式
　　4.医师的道德权利和义务
　　5.患者的道德权利和义务
　　6.和谐医患关系的道德保障
　　医患关系的含义、性质
　　1.含义：
　　以医务人员为主体的群体与以患者为中心的群体之间所建立起来的医疗卫生保健供求关系。
　　2.性质：
　　法律上，医疗契约性关系
　　伦理上，信托关系
　　医患关系的特点
　　目标一致的相互依赖性。
　　利益满足和社会价值实现的统一性。
　　人格尊严、权利上的平等与医学知识和能力的不对称性。
　　医患冲突或纠纷的不可避免性。
　　医患关系的基本内容及其模式
　　1.基本内容
　　技术关系：
　　非技术关系：道德关系、利益关系、价值关系、法律关系和文化关系
　　2.医患关系模式：
　　1956年，美国医生萨斯-荷伦德提出医患关系的三种模式：
　　主动-被动模式
　　指导-合作模式
　　共同参与模式
　　医师的道德权利和道德义务
　　医师的道德权利：
　　注册执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处治、出具医学证明文件、选择合理医疗、预防和保健方案
　　按规定标准，获得本人执业相对的医疗设备等基本条件
　　从事科研、交流及参加学术团体
　　参加专业培训，接受继续教育
　　执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯
　　获得相应报酬，享受国家规定福利待遇
　　对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门提出建议，参与机构民主管理
　　医师的特殊干涉权
　　医师的医德权利的自主性（日内瓦宣言、东京宣言）
　　医师的道德权利和道德义务（cont）
　　医师的道德义务：
　　遵守法律、法规，遵守技术操作规范
　　树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务
　　关系、爱护、尊重患者，保护患者隐私
　　努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平
　　宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育
　　医师不得拒绝急救处置
　　对患者交待病情避免产生不利后果
　　不得利用职务之便获取不当利益
　　遇有灾情、疫情等服从卫生行政部门调遣及向上级部门报告
　　患者的道德权利和道德义务
　　1.患者的道德权利
　　生命健康权
　　医疗保障权
　　疾病的认知权
　　知情同意权
　　隐私保护权
　　医疗服务的选择权
　　病例复印权
　　患者的道德权利和道德义务（cont）
　　2.患者的道德义务
　　严格按照医嘱检查治疗、就诊治疗要按章交费
　　全社会应当尊重医师
　　传染病患者要接受治疗、隔离等预防措施
　　发现或怀疑有遗传性疾病的育龄夫妇要接受医师的建议
　　遵守医院规章制度
　　恢复和保护健康
　　支持医学科学发展的义务
　　接受医学生的实习、参与人体实验等
　　和谐医患关系的道德保障
　　1.医患双方要进行密切地沟通与交流
　　2.医患都要维护双方的权利
　　3.医患双方都要履行各自的义务
　　4.医患双方要正确认识和处理权利和义务的关系
　　5.医患双方要加强道德自理和遵守共同的医学道德规范

临床医疗实践中的道德

　　1.临床诊疗的医学道德原则
　　2.临床诊断中的道德
　　3.临床治疗中的道德
　　4.临终关怀的道德
　　5.人体死亡的道德
　　临床诊断和治疗中的医学道德原则
　　1.整体性原则：
　　把患者作为一个统一的整体
　　重视患者的躯体疾病，关心患者的心理状态和社会环境
　　以整体的观点对待疾病和患者，防治局部、片面的观点
　　2.最优化原则：
　　诊疗方案应以最小的代价获得最大效果
　　医务人员努力使患者痛苦最小、耗费最少、安全度最高、效果最好
　　3.知情同意原则：
　　诊疗方案要取得患者的知情和自由选择、决定
　　特殊检查、特殊诊疗和手术要患者或家属在知情同意书上签字
　　若患者选择有误，医务人员有履行指导的责任
　　4.协同一致原则
　　不同专业、不同专业、不同科室之间的的通力协作、密切配合和团结一致
　　临床诊断过程中的医学道德要求
　　询问病史的道德要求
　　体格检查的道德要求
　　辅助检查的道德要求
　　询问病史的道德要求
　　举止端庄、态度热情
　　全神贯注、言语得当
　　耐心倾听、正确引导
　　体格检查的道德要求
　　全面系统、认真细致
　　关心体贴、减少痛苦
　　尊重病人、心正无私
　　辅助检查的道德要求
　　对临床医生的要求
　　从诊治需要出发，目的纯正
　　知情同意，尽职尽责
　　综合分析，避免片面性
　　对医技人员的要求
　　严谨求实、防止差错
　　工作敏捷、作风正派
　　精心管理、保证安全
　　发展特长、加强协作
　　临床治疗过程中的医学道德要求
　　药物治疗的道德要求
　　手术治疗的道德要求
　　心理治疗的道德要求
　　营养治疗的道德要求
　　康复治疗的道德要求
　　药物治疗的道德要求
　　对临床医生的要求
　　对症下药、剂量安全
　　合理配伍、细致观察
　　节约费用、公正分配
　　严守法规、接受监督
　　对药剂人员的要求
　　审方认真，调配迅速、坚持查对
　　操作正规、称量准确、质量达标
　　忠于职守、严格管理、廉洁奉公
　　手术治疗的道德要求
　　手术前
　　严格掌握手术适应症，手术动机要纯正
　　患者或患者家属要知情同意
　　认真做好术前准备，为手术的顺利进行创造条件
　　手术中
　　关心病人、体贴入微
　　认真操作、一丝不苟
　　精诚团结、密切协作
　　手术后
　　严密观察、勤于护理
　　减轻痛苦、加速康复
　　心理治疗的道德要求
　　掌握必要的知识和技巧开导患者
　　要有同情、帮助患者的诚意
　　要以健康稳定的心理状态去影响和帮助患者
　　要保守患者的秘密和隐私
　　饮食营养治疗的道德要求
　　保证饮食营养的科学性和安全性
　　创造良好的进餐环境和条件
　　尽量满足患者的饮食习惯和营养需求
　　康复治疗的道德要求
　　理解与尊重
　　关怀与帮助
　　与有关人员联系与协作
　　临床关怀的医学道德
　　1.临终关怀的含义
　　2.临终关怀的特点
　　3.临终关怀的道德意义
　　4.临终关怀的道德要求
　　临终关怀的含义
　　是一种特殊服务，即对临终患者及其家属所提供的一种全面的照顾，包括医疗、护理、心理、伦理和社会等方面，目 安宁中走完人生的最后旅程，并使其家属得到慰藉和居丧照护，也即“对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施”。
　　临终关怀的特点
　　主要对象为临终患者，特别是晚期癌症患者等身心遭受折磨的患者。
　　不以治疗疾病为主，而是以支持疗法、控制症状、姑息治疗和全面照护为主。
　　注重患者的尊严和价值， 不以延长生存时间为主，而以提高生命质量为主。
　　提供家庭式的安抚与关怀，既为患者也为家属。
　　虽以医务人员为主，但已成为社会志愿者参与的公益事业。
　　临终关怀的道德意义
　　1967年，英国，桑德斯博士，建立圣克里斯多弗临终关怀医院。
　　临终关怀的道德意义：
　　是医学人道主义在医学领域中的升华
　　体现了人的生命神圣、质量和价值的统一
　　展示了人类文明的进步
　　临终关怀的道德要求
　　认识和理解临终患者
　　保护临终患者的权益
　　尊重临终患者的生活
　　同情和关心临终病人的家属
　　人体死亡的医学道德
　　1.死亡标准
　　人类死亡标准的变化
　　执行脑死亡标准的意义
　　2.安乐死
　　安乐死的含义
　　安乐死的分类
　　安乐死的伦理论争
　　安乐死的立法情况
　　人体死亡标准的历史演变：
　　心肺功能的停止，即心肺标准
　　脑功能不可逆性丧失，脑死亡标准
　　1968年，22届世界医学会，哈佛大学医学院死亡定义审查委员会提出，脑死亡四个的标准：
　　出现不可逆性昏迷
　　自主的肌肉运动和自主呼吸消失
　　诱导反射缺失
　　脑电波平直
　　脑死亡标准的道德意义
　　更科学地判定人的死亡
　　维护了死者的尊严
　　有利于节约卫生资源和减轻家属的负担
　　有利于器官移植
　　安乐死含义
　　指那些在目前医学条件下患有不治之症、濒临死亡且非常痛苦的病人，其病人或家属诚恳委托医生使用药物或其它方式以尽可能无痛苦状态下结束生命的一种临终处置。
　　安乐死的分类
　　根据医生在安乐死实施过程中是否作为分为：
　　主动安乐死（作为）
　　符合安乐死条件的病人，医生使用药物或其它方式尽快结束病人的痛苦生命，让其安宁、舒适地死去。
　　被动安乐死（不作为）
　　符合安乐死条件的病人，医生停止使用抢救措施而仅给适当的维持治疗或者撤出所以的治疗和抢救措施，任其自然死去。
　　安乐死的伦理论争
　　支持者：
　　减轻痛苦、符合人道主义
　　人有生存、死亡的权利是人类社会的进步
　　卫生资源的公平分配，减轻家庭负担
　　反对者：
　　安乐死是变相杀人，与医学职业目的相悖
　　除非法律，其他人没有权利结束人的生命
　　可能使病人错过救治的机会，不利于医学科研
　　安乐死的立法
　　美国，1977年《死亡权利法案》，尊重病人不用人工延长生命的意愿，俄勒冈允许主动安乐死
　　澳大利亚，北部州，《垂危病人权利法》，允许有条件安乐死
　　荷兰，2001年，第一个安乐死合法化的国家
　　比利时，2002年，第二个安乐死合法化的国家

医学道德修养和评价

　　医学道德修养
　　1.医学道德修养的含义
　　2.医学道德修养的意义
　　3.医学道德修养的内容
　　4.医学道德修养的途径和方法
　　医学道德修养的含义和意义
　　含义：医务人员在医学道德方面所进行的自我教育、自我锻炼和自我陶冶过程，以及在此基础上达到的医学道德境界。
　　意义：
　　医学道德教育的深化
　　良好的医学道德品行的养成
　　良好医德医风的形成
　　医疗人际关系的和谐
　　医学道德修养的内容
　　1.医学道德修养的内容
　　医德原则的要求
　　医学道德规范的要求
　　2.医学道德修养的目的
　　提高分析和解决伦理问题的能力
　　提高医学道德境界
　　医学道德修养的途径和方法
　　1.根本途径和方法是坚持医疗卫生保健实践
　　2.坚持自觉、不断地学习医德理论知识和榜样人物
　　3.有的放矢、持之以恒、追求慎独
　　医学道德评价
　　1.医学道德评价的含义
　　2.医学道德评价的意义
　　3.医学道德评价的标准
　　4.医学道德评价的依据
　　5.医学道德评价的方法
　　医学道德评价的含义和意义
　　1.含义：
　　患者、社会其他成员以及医务人员依据一定的医学道德原则、规范和准则，对医务人员、医疗卫生保健单位的行为和活动的道德价值作出的评判。包括社会评价和自我评价。
　　2.意义：
　　医务人员医德品质形成的重要手段
　　改善医疗机构医德医风的有利武器
　　医学道德评价的标准
　　1.是否有利于患者疾病的缓解和康复
　　2.是否有利于人类生存和环境的保护和改善
　　3.是否有利于优生和人群的健康、长寿
　　4.是否有利于医学科学的发展和社会进步
　　医学道德评价的依据
　　1.行为的构成：
　　动机、目的、手段、效果
　　2.评价的依据：
　　动机与效果的统一
　　目的与手段的统一
　　反对片面的动机论或效果论，目的论或手段决定论
　　医学道德评价的方法
　　1.传统习俗：社会评价方式
　　特点：历史的力量，具有持久性
　　2.社会舆论：社会评价方式
　　特点：现实的力量，具有广泛性
　　正式舆论
　　非正式舆论
　　3.内心信念：自我评价方式
　　特点：自我的力量，具有深刻性