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第四节　慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病人的护理

　　本节考点：
　　1.病因及发病机制
　　2.临床表现
　　3.有关检查
　　4.治疗要点
　　5.护理措施
　　（一）病因及发病机制
　　1.吸烟　是重要的发病因素。纸烟中含有焦油、尼古丁等化学物质，损伤呼吸道上皮细胞，纤毛运动减弱，纤毛脱落和巨噬细胞吞噬功能下降；肥大细胞、杯状细胞增生，分泌亢进和支气管黏膜充血，易致感染。吸烟和炎症刺激黏膜下感受器，引发副交感神经功能亢进，使支气管痉挛，通气障碍。烟草、烟雾还可产生过多的氧自由基，刺激中性粒细胞释放弹性蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，促使肺气肿的形成。
　　2.感染　病毒、细菌和支原体感染是本病发生及加重的重要因素之一。常见病毒为鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒，常见细菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌和葡萄球菌等。
　　3.大气污染　包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激，损伤气道黏膜，纤毛运动减弱，清除功能下降。细胞毒性作用，黏液分泌增加，为感染增加有利的条件。
　　4.气候　冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。
　　5.遗传因素　有研究表示，α₁抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系
　　（二）临床表现
　　慢支症状表现为咳、痰、喘、炎四症。早期咳嗽较轻微，只在气候寒冷或突变时发生，重者则四季均咳。一般晨间咳嗽较重，痰液多为白色黏液泡沫状，当发生感染时，痰量增多，尤以体位变动或清晨起床时痰液过多，可有脓性及黏液脓性痰，偶可带血。喘息型慢支有支气管痉挛，可有喘息，可闻及哮鸣音。
　　慢性支气管炎反复发作，不断加重可发展为阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，静息时也会感到呼吸困难。典型肺气肿的体征是：桶状胸，胸部呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸减弱。
　　（三）辅助检查
　　1.血象检查　细菌感染时，自细胞增高、核左移及中性粒细胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒细胞增高。
　　2.痰液检查 痰培养可了解致病菌种类指导治疗。
　　3.Ｘ线检查　可见肺纹理增多、紊乱，两下肺较明显。肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。
　　4.血气分析
　　5.肺功能检查
　　（四）治疗原则
　　1.缓解期
　　（1）劝导病人戒烟，避免诱发因素，加强锻炼，增强体质。
　　（2）应用药物以预防和减轻症状，如沙丁胺醇气雾剂每次1～2喷，每天不超过8～12喷和（或）氨茶碱O.1g，3次／天等，帮助支气管扩张。对痰不易咳出者可应用祛痰药，常用药有：羧甲司坦0.5g，3次／日；盐酸氨溴索30mg，3次／日。
　　（3）长期氧疗，吸氧能改变疾病的自然病程，改善生活质量。一般低流量吸氧1～2L／min，吸氧时间＞15h／d。
　　2.急性发作期治疗　以控制感染为主，适当应用祛痰、镇咳、解痉和平喘药物。
　　（1）控制感染：急性发作期以控制感染为主，常用青霉素、头孢菌素类及喹诺酮类。能单独使用窄谱抗生素时应避免使用广谱抗生素，以免发生二重感染或出现耐药菌株。若从痰液中培养出耐药菌株，则应参照药敏试验结果，调整抗生素治疗方案。7～10天为1疗程。
　　（2）镇咳、祛痰、平喘：在应用抗生素治疗的同时应用镇咳、祛痰药物可明显改善症状。对年老体弱咳嗽无力及痰液较多者，应以祛痰为主。喘息型患者可用支气管扩张剂平喘。镇咳剂一般仅用于严重的剧烈干咳者。
　　（3）急性发作期的重者可考虑应用糖皮质激素治疗。
　　（4）雾化吸入：雾化吸入可稀释气管内痰液或加入庆大霉素进行局部消炎。痰液黏稠者可加糜蛋白酶雾化吸入，利于排痰。
　　（五）护理措施
　　1.注意病情观察，观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，全身症状、体征和并发症情况。尤其注意观察痰液的性质和量。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。
　　2.遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察药物疗效和副作用，有效地控制呼吸道感染。
　　鼓励病人咳嗽。指导病人正确咳嗽，促进排痰。
　　对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者，以祛痰为主，按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。注意雾化后和协助病人翻身后，进行背部叩击。有利于分泌物的排出。
　　3.合理用氧，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流量1～2L／min.每天氧疗时间不少于15小时，因熟睡时呼吸中枢兴奋性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，为此睡眠时间不可间歇。
　　4.协助病人呼吸训练，改善呼吸状态。
　　（1）缩唇呼气：在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出，称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。病人将缩唇呼气，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。
　　（2）腹式呼吸：通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。训练方法如下：
　　①以半卧位，膝半屈曲体位最适宜；立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，辅助呼吸肌及全身肌肉尽量放松，情绪安定，平静呼吸；
　　②用鼻吸气，经口呼气，呼吸缓慢而均匀，勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，病人可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2：1～3：1，每日训练2次，每次10～15分钟。熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。
　　5.应注重营养摄入，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，防止产气影响膈肌运动，少吃产气食品。改善营养状态，提高机体的免疫力。保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释。
　　6.病情缓解期间，要注意全身运动锻炼，结合呼吸训练能有效挖掘呼吸功能潜力。锻炼方式、速度、距离，根据病人身体状况决定，应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜。可进行床上运动、散步、慢跑、太极拳、体操、家庭劳动等。增强耐力，提高体质。
　　7.注意心理护理
　　例题：
　　下列哪项是慢性支气管炎发生和加重的主要原因（　）
　　A.吸烟
　　B.长期、反复感染
　　C.粉尘刺激
　　D.寒冷
　　E.过敏因素

　　 [答疑编号500697020105]
　　『正确答案』B