第四节心脏瓣膜病病人的护理
本节考点：
1.临床类型与表现
2.并发症
3.治疗原则
4.护理措施
心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。心室扩大和主、肺小动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累；其次为主动脉瓣。
风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女性多于男性。近年来由于人民生活水平的日益提高，居住与工作条件的不断改善以及青霉素等药物在预防和治疗链球菌感染的广泛应用，我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是我国最常见的心脏病之一；瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国呈日益增多趋势。
一、临床类型与表现
（一）二尖瓣狭窄
1. 病理生理
二尖瓣狭窄（mitral stenosis）是风湿性心瓣膜病中最常见的。单纯二尖瓣狭窄约占风心病的25%。
正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2。瓣口面积减至2.0 cm2以下为轻度狭窄，瓣口面积小于1.5 cm2为中度狭窄；
小至1 cm2时为重度狭窄。
慢性二尖瓣狭窄可导致左心房扩大、左心房附壁血栓形成和肺血管床的闭塞性改变。本病的病理生理演变分三个阶段：
①左房代偿期，瓣口面积减至2.0 cm2以下（轻度狭窄），左心房压升高，左心房代偿性扩大、肥厚以加强收缩。
②左房失代偿期，瓣口面积小于1.5 cm2（中度狭窄）甚至小至1.0 cm2时（重度狭窄），左心房扩张超过代偿极限，左心房压持续升高，导致肺静脉和肺毛细血管压被动性升高，肺循环淤血。
③右心受累期，由于长期的肺静脉压升高，引起肺小动脉持续反应性收缩，最终导致肺小动脉硬化，肺血管阻力增高，肺动脉压力重度增高从而引起右心室肥厚，三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全直至右心衰竭的发生。
2.临床表现
（1）症状 代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期可有以下症状：
①呼吸困难：为最常见的早期症状。可随狭窄的加重出现劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。
②咳嗽：常见，尤其在冬季明显；病人在平卧时出现干咳。右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。
③咯血：夜间阵发性呼吸困难或咳嗽后痰呈血性或血丝痰，重度二尖瓣狭窄大咯血可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫样痰。
④其他：右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。
（2）体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。
①二尖瓣狭窄的心脏体征：听诊心尖部可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜弹性及活动度尚好；如第一心音减弱或开瓣音消失提示瓣叶钙化僵硬；心尖部可闻及局限、不传导的低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。在舒张晚期，窦性心律时杂音较强，心房颤动时杂音较弱。
②肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：肺动脉高压在肺动脉瓣区可闻及第二心音亢进伴分裂。伴肺动脉扩张时可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音；右心室扩大可见心前区心尖搏动比较弥散，在三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时加强。
3.辅助检查
（1）X线检查 轻度二尖瓣狭窄时，X线表现可正常。中、重度狭窄时，左心房增大，肺动脉段突出，心影呈梨形（二尖瓣型），有肺淤血、间质性肺水肿征象，晚期右心室扩大。
（2）心电图 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型P波”，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚。可有各类心律失常，以心房颤动最为常见。
（3）超声心动图检查 为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的最可靠方法。
（二）二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。
1.病理生理 当左心室收缩时，由于二尖瓣关闭不全，左心室部分血液返流入左心房，左心房的容量负荷增加，左心房扩大。当不伴二尖瓣狭窄时，心室舒张期左心房仍可将过多的血液送至左心室，久之导致左心室扩大、肥厚。扩大的左房和左室在一段时间内尚能够适应容量负荷增加，使左心房压和左心室舒张末期压力不致明显上升，故不出现肺淤血。但长期持续的严重过度负荷，终致左心室心肌功能衰竭，左心室舒张末期压力和左心房压明显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭发生。故单纯二尖瓣关闭不全发生心力衰竭较迟，但一旦发生，病情发展迅速。
2.临床表现
（1）症状 轻度二尖瓣关闭不全仅有较轻的劳力性呼吸困难，严重反流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力。呼吸困难出现较晚。
（2）体征 心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。心尖部第一心音减弱，全收缩期粗糙的高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。
3.辅助检查
（1）X线检查 慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。
（2）心电图 主要为左心房增大，部分有左心室肥厚及非特异性ST-T改变，心房颤动常见。
（3）超声心动图 脉冲式多普勒超声和彩色多普勒血流显像可在左心房内探及明显收缩期高速射流，诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达100%。
（三）主动脉瓣狭窄
1.病理生理
为正常成人主动脉瓣口面积均在3.0cm2以上，当瓣口面积减小一半时，临床可以代偿，收缩期仍无明显跨瓣压差；当面积小于1.0 cm2时，左室收缩压明显升高；跨瓣压差显著。主动脉瓣口狭窄使左心室射血受阻，后负荷增加，因而左心室进行性向心性肥厚，最终由于室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等导致左心衰竭。因左心室射血受阻，左心室排出量减少，使脑动脉、冠状动脉供血减少，临床出现相应症状。
2.临床表现
（1）症状 出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄的三联症。
呼吸困难：劳力性呼吸困难为90%的有症状病人的首发症状，进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。心绞痛：见于60%的有症状病人。常由体力活动诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。晕厥：见于30%的有症状病人，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。
（2）体征 心尖搏动相对局限、持续有力，在胸骨左缘第二或第三肋间可闻及响亮的、吹风样、粗糙的收缩期杂音，向颈部、胸骨左下缘和心尖区传导常伴震颤。第一心音正常，第二心音减弱。动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉）。在晚期，收缩压和脉压均下降。
3.辅助检查
（1）X线检查 可见左心房左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张，在侧位透视下可见主动脉瓣钙化灶，左心衰竭时可有肺淤血征象。
（2）心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴继发性ST-T改变。可有心房颤动、传导阻滞和室性心律失常。
（3）超声心动图 是确定诊断和判定狭窄程度的重要方法。二维超声心动图探测主动脉瓣异常敏感，有助于确定病因。多普勒超声可测出主动脉瓣口面积及跨瓣压差。
（四）主动脉瓣关闭不全
1.病理生理 主动脉瓣由于风湿性炎性病变使瓣膜纤维化、增厚、缩短、变形，影响舒张期瓣叶边缘对合，可造成关闭不全。由于主动脉瓣关闭不全，主动脉内血液在舒张期反流入左心室，因左心室同时接纳左心房的充盈血流，致使其代偿反应是左心室舒张末容量增加，左心室扩张、离心性肥厚，久之心室收缩功能降低，发生左心衰竭。另由于舒张期血液反流回左心室，可引起外周动脉供血不足，导致主要脏器如脑、冠状动脉等灌注不足而出现相应的临床表现。
2.临床表现
（1）症状 慢性早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感等。病变严重时可出现左心衰竭的表现。常有体位性头晕，心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，晕厥罕见。急性重者可出现急性左心衰竭和严重低血压。
（2）体征 急性者常表现心动过速，第一心音减弱，第三心音常见；慢性者为心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样递减型杂音，向心尖部传导，坐位前倾、深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区昕到全舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣已处于半关闭状态。收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。外周血管征常见，包括点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。
3.辅助检查
（1）X线检查 急性者可见肺淤血或肺水肿征；慢性者可见心脏外形呈靴型（主动脉型），主动脉弓突出，搏动明显。左心衰竭时有肺淤血征象。
（2）心电图 急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变。慢性者常见左心室肥厚伴劳损。
（3）超声心动图 M型示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象；二维超声可示主动脉根部及瓣膜的形态的改变；脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期反流束，此为最敏感的确定主动脉瓣反流的方法。
二、并发症
1.充血性心力衰竭 首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。诱因：感染、风湿活动、心律失常、洋地黄使用不当、劳累和妊娠等。
2.心律失常 心房颤动是风湿性心瓣膜病最常见的心律失常，并发之后可诱发或加重心力衰竭。
3.亚急性感染性心内膜炎 主动脉瓣关闭不全病人发生率较高，常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长者可出现脾大、杵状指等全身症状。心内膜赘生物如脱落可引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞为多见。
4.栓塞 多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。另外，重症心力衰竭病人因长期卧床，下肢静脉可形成血栓，如血栓脱落可导致栓塞等。
三、治疗原则
内科治疗以保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主。外科手术是治疗本病的根本方法，如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术等。对于中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶无钙化，瓣下组织无病变，左房无血栓的病人，也可以应用经皮瓣膜球囊扩张术介入治疗。
四、护理措施
1.活动与休息 按心功能分级安排适当的活动，防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。合并主动脉病变者应限制活动，风湿活动时卧床休息，活动时出现不适，应立即停止活动并给予吸氧3～4L／min。
2.风湿的预防与护理 风湿活动时应注意休息，病变关节应制动、保暖，并用软垫固定、避免受压和碰撞，可用局部热敷或按摩，增加血液循环，减轻疼痛，必要时遵医嘱使用止痛剂如寒痛乐外敷、口服非甾体抗炎药如阿司匹林等。
3.心衰的预防与护理预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅、严格控制人量及静脉输液滴速，
如发生心力衰竭置病人半卧位，给予吸氧，给予低热量、易消化饮食，少量多餐，适量补充营养，提高机体抵抗力。
4.防止栓塞发生
（1）指导病人避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位、肢体保持功能位，腿部常活动保持肌肉张力，以防发生下肢静脉血栓。
（2）合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。如有附壁血栓形成者，应避免剧烈运动或体位突然改变，以免附壁血栓脱落，动脉栓塞。
（3）观察栓塞发生的征兆，脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫；四肢动脉栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变；肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛；肺动脉栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。
5.亚急性感染性心内膜炎的护理 严格执行无菌操作规程完成各项无菌操作，预防风湿复发；出现亚急性细菌性心内膜炎时应注意休息，作血培养以查明病原菌；注意观察体温、血红蛋白、新出血点、栓塞等情况。合理饮食，补充营养和铁，提高抗病能力。
二尖瓣狭窄最早出现的症状是（ ）
A.劳力性呼吸困难
B.咳嗽、咯血
C.咳粉红色泡沫痰
D.肝淤血
E.声音嘶哑
『正确答案』A
A.二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄伴关闭不全
D.主动脉瓣关闭不全
E.主动脉瓣狭窄
1）男性患者，23岁，乏力、心悸、气促2周。查体：心尖搏动向左下移动。胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期哈气样杂音，坐位时明显。最可能的诊断是（ ）
『正确答案』D
2）患者女性，20岁，反复关节红肿疼痛4年，活动后心悸、气粗3天，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，应诊断为（ ）
『正确答案』A
A.左室后负荷增加
B.右室后负荷、左室前负荷增加
C.左室前、后负荷均增加
D.左、右心室后负荷均增加
E.左、右心室前负荷均增加
1）二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全（ ）
『正确答案』B
2）主动脉瓣狭窄及二尖瓣关闭不全（ ）
『正确答案』C
3）主动脉瓣狭窄（ ）
『正确答案』A
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