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第七节　原发性高血压病人的护理

　　原发性高血压系指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。长期高血压可引起心、脑、。肾严重的并发症，最终可导致这些器官的功能衰竭。原发性高血压应与继发性高血压相区别，后者约占5%，其血压升高是作为某些疾病的临床表现之一。
　　目前，我国采用的国际上统一诊断标准，即在非药物状态下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

　　一、病因及发病机制
　　本病发生的原因和机制尚不完全清楚，目前认为是多种因素参与的结果。
　　（一）病因
　　1.体重超重和肥胖或腹型肥胖
　　中国成人正常体重指数（BMI：kg／m²）为19～24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍。
　　2.饮酒 男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。
　　3.膳食高钠盐 大量研究表明，我国北方人群食盐摄入量每人每天约12～18g，南方为7～8g，膳食钠摄入量与血压显著相关性，北方人群血压水平高于南方。
　　4.年龄与性别 高血压患病率随年龄而上升，35岁以后上升幅度较大。性别差异不大，虽然青年时期男性患病率高于女性，但女性绝经期后患病率又稍高于男性。
　　5.遗传 父母均为高血压者其子女患高血压的概率明显高于父母均为正常血压者。
　　6.职业 脑力劳动者患病率高于体力劳动者，城市居民高于农民居民。
　　7.其他因素 吸烟、长期精神紧张、焦虑、长期的噪声影响等均与高血压的发生有一定关系。
　　（二）发病机制
　　1.中枢神经和交感神经系统的影响
　　反复的精神刺激和长期的过度紧张使大脑皮质兴奋与抑制过程失调，皮质下血管运动中枢失去平衡，交感神经活动增强，引起全身小动脉收缩，外周血管阻力增加，血压升高。
　　2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的影响
　　由肾小球旁细胞分泌的肾素，可将肝产生的血管紧张素原水解为血管紧张素Ⅰ，再经血管紧张素转换酶的作用转化为血管紧张素Ⅱ，后者有强烈的收缩小动脉平滑肌作用，引起外周阻力增加；还可刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，使钠在肾小管中再吸收增加，造成水钠潴留，其结果均使血压升高。
　　此外，血管内皮系统生成、激活和释放的各种血管活性物质、胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症参与发病。
　　由肾小球旁细胞分泌的肾素， 经血管紧张素转换酶的作用（肝产生）血管紧张素原-----水解为血管紧张素工-----------血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ-----强烈的收缩小动脉平滑肌作用，引起外周阻力增加；血压升高刺激肾上腺皮质分泌醛固酮--水钠潴留---血压升高。

　　二、临床表现
　　（一）一般表现
　　大多数病人起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时发现血压升高，也可有头痛、头晕、眼花、乏力、失眠、耳鸣等症状。
　　（二）并发症
　　血压持续性升高，造成脑、心、肾、眼底等损伤，出现相应表现。
　　（三）高血压急症
　　1.高血压危象 在高血压病程中，血压在短时间内剧升，收缩压达260mmHg，舒张压120mmHg以上，出现头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、恶心、呕吐、视力模糊等征象。其发生机制是交感神经兴奋性增加导致儿茶酚胺分泌过多。
　　2.高血压脑病 是指血压急剧升高的同时伴有中枢神经功能障碍如严重头痛、呕吐、神志改变，重者意识模糊、抽搐、昏迷。其发生机制可能为过高的血压导致脑灌注过多，出现脑水肿所致。
　　3.老年人高血压年龄超过60岁而达高血压诊断标准者即为老年人高血压。
　　（四）高血压分类和危险度分层
　　1.高血压分类 1999年，世界卫生组织和国际高血压学会（WH0／ISH）提出新的高血压分类标准，2005年中国高血压防治指南修订分类标准，它将18岁以上成人的血压按不同水平分类。
　　当收缩压与舒张压分别属于不同级别时，则以较高的分级为准。既往有高血压病史者，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，仍应诊断为高血压。
　　2.高血压危险度的分层 根据血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将病人分为低、中、高、极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转（表1-2-2）。
　　表1-2-2 按危险度分层，量化估计预后　　

　　心血管疾病危险因素：吸烟、高脂血症、心血管疾病家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、年龄男性＞55岁、女性＞65岁。
　　并存的临床情况如心、脑血管病、肾病及糖尿病。

　　三、辅助检查
　　1.心电图 可见左心室肥厚、劳损。
　　2.X线检查 胸片可见左心扩大。
　　3.超声心动图 左心室和室间隔肥厚，左心房和左心室腔增大。
　　4.眼底检查 有助于对高血压严重程度的了解。
　　5.动态血压监测用小型便携式血压记录仪测定24小时血压动态变化，对高血压的诊断有较高的价值。
　　6.实验室检查 血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂分析等。

　　四、治疗原则
　　治疗目标：使血压下降到或接近正常范围；防止和减少心脑血管及肾脏并发症。降低病死率和病残率。治疗包括非药物治疗和药物治疗两大类。
　　（一）非药物治疗
　　适合于各型高血压病人，尤其是对第Ⅰ级高血压如无糖尿病、靶器官损害的以此为主要治疗。
　　1.减轻体重 减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20～24kg／m²。
　　2.膳食限盐 一般每人每天平均食盐量降至6g。
　　3.减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质，多吃蔬菜和水果，应增加含钾多、含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。
　　4.增加及保持适当体力活动 一般每周运动3～5次，每次持续20～60分钟。
　　5.减轻精神压力，保持平衡心理。
　　6.戒烟、限酒 不吸烟；不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25g，女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。
　　（二）药物治疗
　　（三）用药原则
　　1.原发性高血压诊断一旦确立，通常需要终身治疗（包括非药物治疗）。
　　2.药物剂量一般从小剂量开始而逐渐增加，达到降压目的后改用维持量以巩固疗效。
　　3.可采取联合用药的方法以增强药物协同作用。
　　4.对一般高血压病人来说，不必急剧降压，以缓慢降压为宜，也不宜将血压降至过低，
　　一般年轻人控制在120～130／80mmHg，老年人可控制在140／90mmHg以下。
　　
　　五、护理措施
　　（一）一般护理
　　1.休息 早期病人宜适当休息。对血压较高、症状较多或有器官损害表现者应充分休息。若通过治疗血压保持一般水平，脏器功能尚好者，除保证足够睡眠外，可适当参加力所能及的工作和体力劳动以及体育锻炼，避免长期静坐或休养。散步、做操、练气功和打太极拳可疏通经络，调和气血有助于控制血压。
　　2.饮食 注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，避免高胆固醇食物，多食含维生素和蛋白质食物，食油选用豆油、菜油、麻油或玉米油，避免进食花生油和椰子油。对体重超标准者饮食宜清淡、适当控制食量和总热量。不酗酒，不吸烟。
　　3.心理护理 了解病人性格特征和有无引起精神紧张的心理社会因素，帮助病人理解精神刺激和有害性格与原发性高血压的关系。训练自己善于控制情绪，养成开朗的性格，有心事向亲人或知心朋友倾诉，以分忧解难，减轻心理压力和矛盾冲突。
　　（二）病情观察
　　1.要在固定条件下测量血压，测前静坐（或卧）30分钟。
　　2.当收缩压超过200mmHg，应及时与医师联系给予必要处理。
　　3.如发现血压急剧升高，病人出现头痛、呕吐等症状、应考虑发生高血压脑病或高血压危象之可能，于通知医师的同时，准备快速降压药物、脱水剂和止惊剂备用。
　　（三）用药护理
　　药物一般从小量开始，可联合数种药物，以增强疗效，减少副作用，应遵医嘱调整剂量，不得白行增减和撤换药物，一般病人需长期服药；降压不宜过快过低，因可减少组织血液供应，尤其老年人，可因血压过低而影响脑部供血；
　　某些降压药物可造成直立性低血压，应指导病人在改变体位时要动作缓慢；当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

　　六、健康教育
　　1.限制钠摄入 摄入钠盐＜6g／d，可减少水钠潴留，减轻心脏负荷，降低外周阻力，达到降低血压，改善心功能的目的。
　　2.减轻体重 血压与体重指数【BMI＝体重（kg）／身高（m²）】成正相关，特别是向心性肥胖，可使血容量增加、内分泌失调，是高血压的重要危险因素，应限制病人每日摄入总热量，以达到控制和减轻体重的目的。
　　3.适当运动 运动时（如跑步、行走、游泳）收缩压升高，伴心排出量和心率的增高，但舒张压不升高，静息一段时间后，血压下降，心排出量和心率增加的幅度下降。
　　4.坚持合理服药 可用镇静剂，因人而异确定服药时间，提供药物说明书，注意药物不良反应，并教会病人自己观察用药后的反应。忌饮酒。
　　5.避免诱因 情绪激动、精神紧张、身心过劳、精神创伤等可使交感神经兴奋、血压上升，故应指导病人自己控制情绪、调整生活节奏；寒冷的刺激可使血管收缩、血压升高，冬天外出时注意保暖，室温不宜过低；保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽，以免发生脑血管意外；生活环境应安静，避免噪音刺激和引起精神过度兴奋的活动。
　　6.需要注意的安全事项 避免突然改变体位，不用过热的水洗澡和蒸汽浴，禁止长时间站立。
　　7.教病人自测血压 每日定时、定位测量血压，定期复查，病情变化时立即就医。
　　8.注意需要就医的症状 胸痛、水肿、鼻出血、血压突然升高、心悸、剧烈头痛、视物模糊、恶心呕吐、肢体麻木、偏瘫、嗜睡、昏迷等。
　　例题：
　　A.收缩压130～139mmHg，舒张压85～89mmHg
　　B.收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg
　　C.收缩压160～179mmHg，舒张压100～109mmHg
　　D.收缩压140～149mmHg，舒张压90～94mmHg
　　E.收缩压≥140mmHg，舒张压 <90mmHg
　　1）Ⅰ级高血压是（　）

　　 [答疑编号500697030501]
　　『正确答案』B

　　2）单纯收缩期高血压是（　）

　　 [答疑编号500697030502]
　　『正确答案』E

　　3）血压正常高限是（　）

　　 [答疑编号500697030503]
　　『正确答案』A