第二节 慢性肾小球肾炎病人的护理
本节考点：
（1）病因和发病机制
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。
一、病因及发病机制
仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人与急性肾炎无关，病因不明，起病即属慢性。
本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同。本病的起始因素多为免疫介导炎症，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素也可促进肾小球硬化。另外，疾病过程中出现的高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤。
二、临床表现
早期病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；有的病人无明显临床表现。有前驱感染者起病可较急。
1.蛋白尿 本病必有表现，尿蛋白定量常在1～3g／d。
2.血尿 多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。
3.水肿 多为眼睑肿和（或）下肢轻、中度凹陷性水肿，由水钠潴留和低蛋白血症引起，一般无体腔积液。
4.高血压 肾衰竭时，90%以上病人有高血压，部分病例高血压出现于肾功能正常时。
5.肾功能损害 呈慢性渐进性，可因感染、劳累、血压增高、肾毒性药物而急剧变化，去除这些诱因后肾功能可在一定程度上恢复。
6.其他 慢性肾衰竭病人常出现贫血。长期高血压者可出现心脑血管的并发症，可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿。
三、辅助检查
1.尿液检查 多为轻度尿异常。尿蛋白+～+++，24小时尿蛋白定量常在1～3g。尿中可有多形性的红细胞+～++、红细胞管型等。
2.血液检查 肾功能不全的病人肾小球滤过率（GFR）下降，血BUN、血肌酐升高。贫血病人出现贫血的血象。部分病人可有血脂升高，血浆白蛋白降低。
3.B超 双肾可有结构紊乱、缩小等改变。
4.肾活组织检查 可确定肾炎的病理类型。
四、治疗原则
以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标，主要治疗如下：
1.降压 高血压是加速肾小球硬化，促使肾功能恶化的重要因素，因此应积极控制高血压。病人应限盐，有明显水钠潴留的容量依赖型高血压首选利尿药，如氢氯噻嗪75～100mg／d，分2～3次服。
对肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如贝拉普利10～20mg，每日1次；或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦6Omg，每日3次。β受体阻滞剂，如阿替洛尔12.5～50mg，每日2次，其他还可选用钙拮抗剂，如氨氯地平5～1Omg，每日1次。
2.限制食物中蛋白质及磷的入量 氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以α-酮酸和肾衰氨基酸（含8种必需氨基酸和组胺酸）来治疗，低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球的硬化。
3.血小板解聚药 大剂量双嘧达莫（300～400mg／d），或小剂量阿司匹林（75～150mg／d）有抗血小板聚集的作用，对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定降尿蛋白的作用。
4.避免加重肾损害的因素 避免感染、劳累、妊娠、血压增高、应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）。
五、护理措施
1.饮食护理 慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食。对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入，一般为0.5～0.8g／（kg·d）。向病人及家属解释低蛋白饮食的重要性，因摄入高蛋白饮食可使肾功能进一步恶化。宜给予优质动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。使之保证身体所需营养，且可减少蛋白质代谢的产物，起到保护肾功能的作用。血压高者限制钠盐摄入，水肿时限制水摄入。
2.用药护理 让长期服用降压药者充分认识降压治疗对保护肾功能的作用，嘱其勿擅自改变药物剂量或停药，以确保满意的疗效。观察明显高血压病人使用利尿剂的效果及副作用。慢性肾炎伴肾病综合征者常用激素或免疫抑制剂，应观察药物可能出现的副作用。
肾功能不全的病人在使用ACEI时要注意监测有无高血钾出现。用血小板解聚药时观察有无出血倾向，监测出血、凝血时间等。
3. 控制及预防感染
（1）遵医嘱给予抗生素，连续使用1～2周。
（2）指导病人避免发生感染措施：避免与上呼吸道感染者接触；保持口腔及皮肤的清洁，注意个人卫生；注意保暖、预防感冒，若有喉痛、鼻塞等症状，应及时就医治疗。
例题：
慢性肾小球肾炎的主要致病因素是
A.链球菌直接感染
B.病毒直接感染
C.免疫介导炎症
D.感染后毒素作用
E.代谢产物潴留
『正确答案』C
慢性肾炎的饮食应选择
A.低优质蛋白、低磷饮食
B.低优质蛋白、低钙饮食
C.高优质蛋白、低钠饮食
D.高优质蛋白、高糖饮食
E.高优质蛋白、高磷饮食
『正确答案』A
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