第三节 类风湿关节炎（RA）病人的护理
（一）病因及发病机制
病因不明确，一般认为是某些可疑病原体（细菌、病毒、支原体等）感染人体，在某些诱因（潮湿、寒冷、创伤等）作用下，侵及滑膜和淋巴细胞，引发自身免疫反应，产生一种自身抗体IgM，称类风湿因子（RF）。
RF作为一种自身抗原与体内变性的IgM起免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在滑膜组织上，激活补体，产生多种过敏因素，引起关节滑膜炎症，使软骨和骨质破坏加重。
病理改变：滑膜炎是类风湿关节炎最基本病理改变。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。
（二）临床表现
1.全身表现。多数病人起病缓慢，在明显的关节症状前多有一段乏力，全身不适，发热，食欲不振、手足发冷等全身症状。少数病人起病较急，在数天内出现多个关节的症状。
2.关节表现。部位：主要侵犯小关节，尤其是手关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。其表现有：
（1）晨僵：病变的关节在静止不动后可出现半小时甚至更长时间的僵硬，活动受限，如胶粘着的感觉，适度活动后逐渐减轻，尤以晨起时最明显，称为晨僵。晨僵的程度和持续时间可作为判断病情活动度的指标。
（2）关节疼痛和肿胀：关节痛往往是最早的关节症状。最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指关节，大关节亦常受累。
特点：多呈对称性、持续性，但时轻时重，常伴有压痛
（3）关节畸形：关节畸形多见于较晚期病人。急性发作期，由于滑液增加和关节外软组织的肿胀，最常见的关节畸形是近端指间关节梭形肿胀，可形成梭状指
（4）功能障碍：
产生原因：病变后期，因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直畸形，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置而形成畸形
出现部位：手指在掌指关节处偏向尺侧，或有关节半脱位，形成特异性的尺侧偏向畸形，形成关节活动障碍，影响病人生活自理。
3.关节外表现
1）类风湿结节——本病较特异的皮肤表现
部位：多位于关节隆突部及受压部位皮下，如上肢鹰嘴突、腕、踝等关节。
特点：其大小不一，直径自数毫米至数厘米，无压痛，呈对称分布。类风湿结节的存在表示本病的活动。
2）类风湿关节炎的关节外表现还有巩膜炎、结膜炎及脉络膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔积液；心脏损害如心包炎；神经系统损害可有周围神经病变。
（三）辅助检查
1.血液检查 有轻至中度贫血。白细胞及分类多正常。血沉增快，是滑膜炎症的活动性指标。
2.免疫学检查 C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白，它的增高说明本病的活动性。类风湿因子（RF）在80%病人中呈阳性，其滴度与本病活动性和严重性呈正比。
3.关节滑液检查 正常人的关节腔内的滑液不超过3.5ml。在关节有炎症时滑液增多，滑液中的白细胞也明显增多。
4.关节X线检查。早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近骨质疏松。稍后关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄，晚期则出现关节半脱位和骨性强直畸形。以手指和腕关节的X线片最有价值。本项检查对本病的诊断，对关节病变的分期及判断病情变化均很重要。
（四）治疗原则
早期诊断和尽早地进行合理治疗是本病治疗的关键。
1.一般性治疗急性期关节肿痛、发热、内脏受累，病人应卧床休息，给予高蛋白质及高维生素饮食，有利于疾病的恢复。恢复期进行适当的关节功能锻炼，或做理疗，避免关节畸形。
2.药物治疗
（1）非甾体抗炎药：常用药物有阿司匹林、达到消炎止痛的目的。此类药物在服用后易出现胃肠道不良反应如胃部不适、恶心、反酸，甚至胃黏膜出斑。
（2）慢作用抗风湿药：本类药物常用有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。见效时间比非甾体抗炎药缓慢，有控制病程进展的作用，临床上常与抗甾体药联合应用。本类药物的副作用是胃肠道不适、黑便、头痛、口腔溃疡、肝功异常和骨髓抑制。
（3）肾上腺皮质激素：常用药物有泼尼松，症状控制后递减，逐渐以非甾体药代替。本药抗炎作用强，可使关节炎症状得到迅速缓解，但不良反应多，停药后易复发，适用于有关节外症状者。
3.外科手术治疗 关节置换适用于较晚期有畸形并失去正常功能的大关节，术后可改善关节功能。滑膜切除术可以使病情在一定程度上缓解。
（五）护理措施
1.密切观察病情：观察病人关节疼痛的强度、肿胀畸形的程度、活动情况及病人自理能力，制定适宜的帮助计划。注意观察病人的心理状况，以便有针对性的进行心理护理。观察药物疗效和副作用，评估用药效果。
2.注意活动与休息
活动期：发热或关节肿胀明显时应卧床休息，并保持正确的体位，勿长时间维持抬高头部和膝部的姿势，以免屈曲姿势造成关节挛缩致残。
病情缓解：时指导病人进行功能锻炼。可做关节的被动活动，也可训练日常生活技能，如穿脱衣服、进食、入厕等，保持生活自理能力。运动前可用热敷、热水浴、红外线等理疗方法改善血液循环，缓解肌肉痉挛。当病变发展至关节强直时，应保持关节的功能位置，必要时用夹板固定，以保持一定的生活自理能力
3.疼痛的护理
关节肿胀，疼痛剧烈时，遵医嘱给予消炎止痛剂，缓解期帮助指导病人功能锻炼。采取解除或减轻疼痛的措施，如每日清晨起床时进行15分钟温水浴或用热水泡手。也可用谈话、听音乐等形式分散疼痛注意力。
4.保持病人自理能力 改善类风湿病人的生活环境。病人在改变体位时应先活动一下关节，这样比较容易些。对已经造成关节功能障碍的病人，在指导关节锻炼的同时，应有针对性地进行日常生活能力的训练。可在疾病缓解期进行职业治疗，帮助病人建立和恢复自理能力。
5.药物护理
类风湿关节病是一种慢性病，用药时间长，药物副作用多，应指导病人按照治疗计划定时、定量服药，不可随意加、减药量，或者停药。用药期间应密切观察药物副作用，如胃肠道反应、消化道出血、白细胞减少等。使用金制霉和青霉胺时应观察有无皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常规检查。
6.健康指导 向病人及家属介绍疾病知识，避免发病的各种诱因，如寒冷、潮湿、过度疲劳、精神刺激、感染等。介绍药物知识及副作用，定期到医院复查。介绍保持关节功能的锻炼方法，并指导病人锻炼。介绍保持自理能力的方法，并指导病人实施康复计划。
某类风湿关节炎病人近几天来手、足及膝关节肿胀，疼痛加重，活动后疼痛减轻，伴有食欲不振，乏力等不适。
活动期护理错误的是
A.保持肢体温暖
B.避免肢体受压
C.关节肿痛时卧床休息
D.鼓励受累关节活动
E.给予舒适卧位
『正确答案』D
病人消炎止痛常选用
A.强的松
B.阿司匹林
C.环磷酰胺
D.异烟肼
E.硝苯地平
『正确答案』B
类风湿性关节炎的关节症状，具有特征性的是
A.肿胀明显
B.局部发热
C.晨起僵硬
D.疼痛明显
E.关节发红
『正确答案』C
类风湿性关节炎常表现为
A.匙状指
B.杵状指
C.爪状指
D.梭状指
E.足内翻
『正确答案』D
下列哪项不是类风湿关节炎表现的特征
A.以小关节为主
B.呈对称性
C.晨僵明显
D.急性期关节明显肿胀
E.后期关节无畸形
『正确答案』E
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