第二节 急性有机磷农药中毒病人的护理
本节考点：
（1）病因和发病机制
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
有机磷杀虫药的主要毒性是抑制胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列症状，严重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。
一、病因及发病机制
（一）病因
1.职业性中毒。由于生产设备密闭不严，使毒物污染空气，或在产品包装过程中手套破损和衣裤、口罩污染，杀虫药通过皮肤、呼吸道吸收体内，或在使用及喷洒过程中违反操作规则，个人防护措施不符合防毒要求造成中毒。
2.生活性中毒。多由于误服、误用或摄入被杀虫药污染的水源和食物。
（二）发病机制
有机磷农药大多数属磷酸酯类或硫代酸酯类化合物，其结构近似乙酰胆碱，进入人体后可与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成胆碱能神经的化学递质——乙酰胆碱积聚，导致神经传导功能障碍，出现一系列中毒症状。
二、临床表现
（一）急性中毒全身损害
急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径有关。
一般经皮肤吸收，症状常在接触2～6h内出现。
自呼吸道吸入和口服者可在10分钟至2h内出现症状。通常发病愈早，病情愈重。
现分述主要表现如下：
1.毒蕈碱样症状 主要是副交感神经末梢兴奋所致，并出现最早，
表现：腺体分泌增加及平滑肌痉挛。
消化道、呼吸道症状比较突出，胃肠道症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎；呼吸系统：多见支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿。
还可引起大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、多汗等。
2.烟碱样症状。横纹肌运动神经过度兴奋
表现：肌纤维颤动，常先自小肌群如眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢、全身肌肉抽搐，患者常有全身紧束及压迫感，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。
3.中枢神经系统症状。早期可有头晕、头痛、倦怠无力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。
（二）局部损害
皮肤可红肿即出现水泡。眼内渐入有机磷农药可引起结膜充血和瞳孔缩小。
（三）中毒程度
为了便于观察病情及治疗，将急性中毒分为三级：
1.轻度中毒。表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔可缩小，全血胆碱酯酶活力一般在70%～50%。
2.中度中毒。除上述症状外，还出现肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍等。全血胆碱酯酶活力降至50%～30%。
3.重度中度。除上述症状外发生肺水肿、惊厥、昏迷及呼吸肌麻痹。全血胆碱酯酶活力降至30%以下。
三、辅助检查
1.全血胆碱酯酶测定：胆碱酯酶活性降至正常人的80%以下。有机磷农药中毒无论表现轻重均有特殊大蒜气味，
2.尿中有机磷代谢产物测定。
3.血、胃内容物、大便中有机磷测定。
四、治疗原则
（一）迅速清除毒物
口服中毒者要反复洗胃，可用清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1︰5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）进行洗胃，直至洗清无大蒜味为止然后再给硫酸钠导泻。在清洗毒物同时，应尽早使用解毒药治疗。
皮肤黏膜吸收中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤、头发和指甲缝隙部位，禁用热水或酒精擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。
眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。
（二）解毒药物的使用
1.抗胆碱药。最常用药物为阿托品。
阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对控制毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状有效。
能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿。但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。
阿托品用量应根据中毒程度而定。轻度中毒可皮下注射阿托品1～2mg，每1～2小时一次，中、重度（包括昏迷）中毒可静脉给药。
阿托品使用原则：是早期、足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。
阿托品化为：瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快等。当出现阿托品化，则应减少阿托品剂量或停药。用药过程中，
阿托品中毒表现：瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。
2.胆碱酯酶复能剂
此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏迷病人苏醒。
但对解除毒蕈碱样症状效果差。目前常用药物有碘解磷定、氯磷定和双复磷。
使用复能剂时应注意副作用，如短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高等。
碘解磷定剂量过大时，可有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。双复磷毒副作用较明显，用量过大，可能引起室性期前收缩、室颤或传导阻滞。
中、重度中毒时，阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，两者协同疗效更好，此时阿托品用量需酌减。
（三）对症治疗
有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极其重要。及时给氧、吸痰、保持呼吸道通畅；必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机；防治感染应早期应用抗生素；输液可加速毒物排出，并可补偿丢失的液体、电解质，纠正酸碱平衡和补充营养。
五、护理措施
1.病情观察
急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。应定时检查和记录生命体征、尿量和意识状态，发现以下情况及时作好配合抢救的工作。
（1）若病人出现胸闷、严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺湿啰音、意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。
（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。
（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。
（4）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱酯酶化验结果及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。
2.吸氧。给高流量吸氧4～5L／min，每天要换鼻导管，并插入另一侧鼻孔。
3.体位。病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧。
4.保持呼吸道通畅。昏迷者除头偏一侧外，注意随时清除呕吐物及痰液，并备好气管切开包、呼吸机等。
5.药物护理。遵医嘱定时给予静脉小壶阿托品，注意病人体征是否达到阿托品化，并避免阿托品中毒，早期给予足量的碘解磷定或氯磷定。必要时给予呼吸中枢兴奋剂尼可刹米，忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡、巴比妥类。
6.健康教育
（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管，戴口罩、手套。如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤。
（2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗。盛过农药的容器绝不能再盛食物。接触农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐等有机磷中毒先兆时应立即就医。
患者王某，因服毒昏迷不醒，呼吸有刺鼻大蒜味，被送入急诊室抢救。其家属不能准确地说出毒物的名称及性质，观察病人双侧瞳孔缩小
根据病人瞳孔变化初步判断病人可能为何种毒物中毒
A.碱性物中毒
B.酸性物中毒
C.有机磷中毒
D.颠茄类中毒
E.酒精中毒
『正确答案』C
有机磷农药中毒典型表现不包括
A.血压下降
B.瞳孔缩小
C.多汗、流涎
D.肺水肿
E.肌肉震颤
『正确答案』A
病人，经抢救病情缓解，3日后突然出现肌无力，呼吸肌麻痹，提示为
A.阿托品化
B.阿托品剂量不足
C.中间综合征先兆
D.解磷定中毒
E.并发急性肺水肿
『正确答案』C
病人禁用
A.阿托品
B.解磷定
C.尼可刹米
D.双复磷
E.吗啡
『正确答案』E
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