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第二节　水和钠代谢紊乱的护理

　　 一、高渗性脱水
　　（一）病因
　　1.水分摄入不足：长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体，高温下劳动饮水不足等。
　　2.水分排出过多：呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿剂。
　　（二）病理生理
　　病人体液丧失以水分为主，钠盐损失较少，导致细胞外液渗透压增高。由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高，通过渗透压感受器的反射使抗利尿激素（ADH）分泌增加，使肾小管重吸收水分增加，导致尿少、尿比重增高。
　　（三）临床表现
　　轻度脱水主要以口渴为特点，可伴有少尿，水分丧失量约为体重的2%～3%。中度脱水口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高，水分丧失量约为体重的4%～6%。重度脱水出现高热，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥等。
　　不同程度高渗性脱水的临床表现

　　（四）辅助检查
　　实验室检查，血清钠高于145mmol／L有诊断意义。血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重高。
　　（五）治疗原则
　　尽早去除病因，能饮水的病人尽量饮水，不能饮水者静脉滴注5%葡萄糖液。脱水症状基本纠正，血清钠降低后补充适量的等渗盐水。

　　 二、低渗性脱水
　　（一）病因
　　频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。同时饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液未补充电解质者。导致细胞外液稀释，血清钠降低称为低渗性脱水。
　　（二）病理生理
　　低渗性脱水是失钠多于失水，脱水早期，由于细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，故尿量并不减少，甚至反而增多，这样更增加了细胞外液的丢失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，导致尿量减少。
　　（三）临床表现
　　早期轻度脱水，血清钠在135mmol／L以下时，乏力、头晕、手足麻木、无口渴，大约失盐0.5g／kg。中度脱水，血清钠在130mmol／L以下，失盐0.5～O.75g／kg，出现周围循环衰竭，特点是脉搏细弱，站立性昏倒，血压下降，恶心、呕吐，尿少、尿比重低。重度脱水，血清钠在120mmol／L以下，除上述表现加重外，出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等。
　　表1-2-2 不同程度低渗性脱水的临床表现

　　（四）辅助检查
　　血清钠低于135mmol／L。尿比重低于1.010。尿钠、氯明显减少。
　　（五）治疗原则
　　积极治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正，重度缺钠者先静脉输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液）200～300ml，以进一步恢复细胞外液量和渗透压。大量输入氯化钠时，要防止Cl^－输入过多，要选用平衡液。

　　 三、等渗性脱水
　　（一）病因
　　急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见。
　　（二）病理生理
　　等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。如不及时补充适当的液体，由于无形水不可避免地丧失，会转化为高渗性脱水。若大量补充无盐溶液，又可能转化为低渗性脱水。
　　（三）临床表现
　　既有脱水症状，又有缺钠症状。表现有口渴、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等。血清钠大致在正常范围。
　　（四）辅助检查
　　实验室检查，血清钠维持在正常范围内，血液浓缩，尿比重高。
　　（五）治疗原则
　　消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。盐水与葡萄糖交替输入。

　　 四、水中毒
　　临床少见。水排出障碍或入水过多引起大量水存于体内，引起血浆渗透压下降或循环血量增多，又称稀释性低钠血症。
　　（一）病因
　　1.水排出障碍 肾脏是水分排出的主要器官，当肾不能有效排出水分时，使多余的水潴留体内，见于肾衰竭。
　　2.水入量过多 摄入或输注过多水，而忽略电解质的补充。
　　3.血管升压素分泌过多（抗利尿激素分泌过多）原因较多，常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、血管升压素分泌失调综合征等。
　　（二）病理生理
　　大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，因为细胞内液渗透压较细胞外液渗透压高，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿，出现水中毒。
　　同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少，尿钠增加，使血钠下降，细胞外液渗透压进一步下降。
　　（三）临床表现
　　水过多，首先引起细胞外液水多、钠低，出现低渗。当水进入细胞内，引起细胞水肿、低渗，导致细胞代谢障碍。
　　1.急性水中毒 发病急骤，主要是脑水肿，引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。如发生脑疝，则出现相应的表现。
　　2.慢性水中毒 往往被原发病的表现所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加等。
　　（四）辅助检查
　　实验室检查可发现血液稀释，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降，平均红细胞体积增大等。
　　（五）治疗原则
　　1.治疗原发病 如治疗肾衰竭、心功能不全等。对肾衰竭病人进行透析治疗。
　　2.限制水的入量 一般水的入量控制在70O～1000ml／d。程度轻者经限制水入量，逐渐排出体内水分，即可得到缓解。
　　3.脱水利尿 较重者，除限水之外，须应用脱水利尿剂，常用20%甘露醇和速尿，可减轻脑细胞水肿和加速水的排出。
　　4.静脉输注高渗盐水 高渗盐水可纠正低渗和缓解细胞水肿，可用3%～5%氯化钠溶液。
　　例题
　　1.高渗性脱水早期的主要表现是（　）
　　A.心率下降
　　B.血压下降
　　C.神志淡漠
　　D.高热
　　E.口渴

　　 [答疑编号500698010204]
　　『正确答案』E

　　（2～3题共用病例）
　　男性，63岁，神志清楚，主诉口渴非常明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝深度凹陷，尿很少，尿比重高。
　　2.病人可能是（　）
　　A.中度高渗性脱水
　　B.重度高渗性脱水
　　C.中度低渗性脱水
　　D.重度低渗性脱水
　　E.水中毒

　　 [答疑编号500698010205]
　　『正确答案』A

　　3.应首先输入的液体是（　）
　　A.0.9%氯化钠溶液
　　B.10%氯化钠溶液
　　C.5%葡萄糖溶液
　　D.10%葡萄糖溶液
　　E.20%甘露醇

　　 [答疑编号500698010206]
　　『正确答案』C