第二节 全身麻醉
本节考点：
（1）吸入麻醉
（2）静脉麻醉
（3）复合麻醉
（4）护理
按给药途径的不同，全身麻醉可分为吸入麻醉、静脉麻醉和静脉复合麻醉。
一、吸入麻醉
吸入麻醉在临床麻醉中应用最广泛。吸入麻醉是将挥发性麻醉剂或气体麻醉剂经呼吸道吸入肺内，经肺泡毛细血管吸收进入血液循环，到达中枢神经系统，产生麻醉效应的一种方法。吸入麻醉优点为可产生安全、有效的完全无知觉状态，并可使肌肉松弛，痛觉消失。由于麻醉药经肺通气进入体内和排出，故麻醉深度的调节较其他麻醉方法更为容易。常用吸入麻醉药有氧化亚氮、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷。
二、静脉麻醉
将静脉麻醉药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。此法具有诱导迅速、对呼吸道无刺激、操作方便和药物无爆炸性等优点。由于多数静脉麻醉药镇痛效果不强，肌肉松弛效果差，因此用于吸入麻醉前的诱导或单纯用于小型手术。常用静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺酮、咪唑地西泮、丙泊酚、芬太尼、吗啡和肌松剂。
三、复合麻醉
静脉复合麻醉是完全采用静脉麻醉药及静脉全麻辅助药物而满足手术要求的全身麻醉方法。在临床上较常用。常用静脉复合麻醉药物主要包括以下几类：①静脉麻醉药②安定镇静药③镇痛药④肌松药。
静脉复合麻醉常用方法有：普鲁卡因静脉复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉、芬太尼静脉复合麻醉等。
四、护理
（一）麻醉前护理
1.禁食 常规术前12小时禁食，4小时禁饮，以防麻醉后食物反流所致窒息。
2.局麻药过敏试验 目前规定普鲁卡因使用前应常规作皮肤过敏试验。
3.术前用药 多在术前30～60分钟应用。
（二）麻醉后护理
1.一般护理
（1）体位：常规去枕平卧6～8小时。
（2）生命体征：密切监测血压、脉搏、呼吸，防止麻醉后并发症的发生。
（3）保持呼吸道通畅：因全麻后即使病人清醒，残留的药物对机体的影响仍将持续一段时间，因此在药物未完全代谢之前，随时可出现循环、呼吸等方面的异常，特别是苏醒前病人易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道黏液堵塞、呕吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各种呼吸道梗阻均需紧急处理。
（4）防止意外发生：病人苏醒过程中常出现躁动不安和幻觉，应加以保护，必要时加以约束，防止病人不自觉地拔除静脉输液管和各种引流导管，造成意外。
2.常见并发症的防治及护理
（1）呼吸系统：占麻醉总并发症的70％。常见的有：
1）呼吸暂停：多见于未行气管插管的静脉全身麻醉者，尤其使用硫喷妥纳、丙泊酚或氯胺酮施行门诊小手术、眼科手术、人工流产及各种内镜检查者；也见于全身麻醉者苏醒拔管后，系因苏醒不完全，麻醉药、肌松药及镇痛、镇静药的残余作用以致发生于手术刺激结束后呼吸暂停（伤害性刺激本身具有呼吸兴奋作用）。临床表现为胸腹部无呼吸动作，发绀。一旦发生，务必立即施行人工呼吸，必要时可在肌松药辅助下气管内插管行人工呼吸。预防：麻醉中加强监测，备好各项急救物品，如口、鼻咽通气道、喉罩、气管插管用具及麻醉机或简易呼吸器、氧气等；麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。
2）上呼吸道梗阻：见于气管内插管失败、极度肥胖、静脉麻醉未行气管内插管、胃内容物误吸及喉痉挛者。病人往往在自主呼吸时出现“三凹征”，人工呼吸时呼吸囊阻力大，无胸廓起伏，短期内可致死。务必预防在先。一旦发生则应立即处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸。舌下坠致梗阻者托起下颌，喉痉挛或反流物所致者，注射肌松药同时行气管内插管。
3）急性支气管痉挛：好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者，气管内导管插入过深致反复刺激隆突，或诱导期麻醉过浅也可诱发。病人表现为呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，重者气道压异常增高可＞3.92kPa（40cmH2O）。处理：在保证循环稳定的情况下，快速加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉注入利多卡因、氨茶碱、糖皮质激素、平喘气雾剂等。预防：避免使用易诱发支气管痉挛的药物如吗啡、箭毒、阿曲库铵等；选用较细的气管导管及避免插管过深，或在插管后经气管导管注入利多卡因，均有良好的预防和治疗作用。
4）肺不张：多见于胸腔及上腹部术后病人。主要是术后咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致，也可与单侧支气管插管、吸入麻醉药所致区域性肺不张有关。病人表现为持续性低氧血症；听诊肺不张区域呼吸音遥远、减低以至完全消失，X线检查可见肺影缩小。治疗：在完善镇痛的基础上，作深呼吸和用力咳痰。若为痰液阻塞，可在纤维支气管镜下经逐个支气管口吸出痰液。预防：术前禁烟2～3周，避免支气管插管，术后有效镇痛，鼓励病人咳痰和深呼吸。
5）肺梗死：多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的老年病人。病人于麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀等症状；往往是深静脉血栓阻塞于肺动脉所致。抢救极为困难，应及时开胸心脏按压、并行肺动脉切开取栓。预防：对原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。
6）肺脂肪栓塞：多见于老年长管骨骨折行髓内钉固定或关节置换术病人。系器械挤压髓内脂肪，使大量脂肪滴入血，导致肺微血管广泛阻塞，造成肺动脉压急剧升高、急性左心衰竭、发绀、血压急剧下降，以至心搏停止等。抢救以循环、呼吸支持和纠正低氧血症为主。麻醉后适当扩容和血液稀释有助于预防。
（2）循环系统：
1）高血压：是全身麻醉中最常见的并发症。除原发性高血压者外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。故术中应加强观察、记录，当病人血压＞140/90mmHg时，即应处理；包括加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物。预防：由于高血压病人长期服用血管收缩、利尿药及麻醉后血管扩张，多数病人为相对循环血量不足，故诱导期应在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉。
2）低血压：以往血压正常者以麻醉中血压＜80/50mmHg、有高血压史者以血压下降超过术前血压的30％为低血压的标准。麻醉中引起低血压的原因，包括麻醉药引起的血管扩张、术中脏器牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血，以及术中长时间容量补充不足或不及时等。长时间低血压可致心、脑及其他重要脏器的低灌注，并发代谢性酸中毒等。应根据手术刺激强度，调整麻醉状态；根据失血量，快速输注晶体和胶体液，酌情输血。血压急剧下降者，快速输血、输液仍不足以纠正低血压时，应及时使用升压药。预防：施行全麻前后应给予一定量的容量负荷，并采用联合诱导、复合麻醉，避免大剂量、长时间使用单一麻醉药。
3）室性心律失常：也可因麻醉药对心脏起搏系统的抑制、麻醉和手术造成的全身缺氧、高或低碳酸血症、心肌缺血而诱发。对频发室性期前收缩以及室颤者，应予药物治疗同时电击除颤。预防：术前纠正电解质紊乱，特别是严重低钾者；麻醉诱导气管插管过程中，注意维持血流动力学平稳，避免插管操作所致心血管反应引起的心肌负荷过度；对术前有偶发或频发室性期前收缩者，可于诱导同时静脉注射利多卡因1mg/kg；麻醉中避免缺氧、过度通气或通气不足。
4）心搏停止：是全身麻醉中最严重的并发症。前述呼吸、循环系统的各项并发症，如未及时发现和处理，均可导致心搏停止。需立即施行心肺复苏。预防：严格遵守操作流程，杜绝因差错而引起的意外；严密监测，建立预警概念。
（3）术后恶心、呕吐：为最常见的并发症，发生率自26％～70％不等。多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。全麻术后发生的恶心、呕吐，可用昂丹司琼、甲氧氯普胺或丙泊酚治疗。预防：术前经肌肉或静脉注射甲氧氯普胺、氟哌利多、昂丹司琼、咪唑地西泮等均有一定效果。
（4）术后苏醒延迟与躁动：苏醒期躁动多与苏醒不完全和镇痛不足有关。治疗：使用异丙酚1～1.5mg/kg使病人意识消失，自主呼吸受抑，改用呼吸机高流量氧洗出吸入麻醉药；对躁动者可在应用异丙酚的同时，给予芬太尼O.05mg或其他镇痛药。预防：正确施行苏醒期操作，并于拔管前应用肌松药拮抗剂，补充镇痛药及避免低体温。
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