第五节 特异性感染
本节考点:
1.破伤风
（1）病因
（2）病理生理
（3）临床表现和诊断
（4）治疗要点
（5）护理措施
2. 气性坏疽
（1）病因
（2）病理生理
（3）临床表现
（4）治疗要点
（5）护理措施
一、破伤风
（一）病因
破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰阳性厌氧梭状芽胞杆菌。破伤风杆菌经体表破损处侵入人体组织，并在缺氧的环境中生长繁殖，产生毒素引起感染。
破伤风杆菌不能侵入正常的皮肤和黏膜，但一切开放性损伤，如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的木刺或锈钉刺伤等，一旦形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境，均可能引起破伤风。如果同时存在其他需氧菌感染而消耗伤口内残留的氧气时，更利于破伤风的发生。
（二）病理生理
在缺氧环境里破伤风杆菌迅速繁殖并产生大量外毒素，即痉挛毒素与溶血毒素，是导致破伤风病理生理改变的原因。痉挛毒素引起一系列临床症状和体征，而溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。痉挛毒素经血液循环和淋巴系统至脊髓前角灰质或脑于的运动神经核，使运动神经系统兴奋性增强，导致随意肌紧张与痉挛；痉挛毒素亦可阻断脊髓对交感神经的抑制，引起血压升高、心率增快、体温升高、出汗等。
（三）临床表现
1.潜伏期 平均为6～12天，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。
2.前驱症状 无特征性表现，全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等。以张口不便为特点。常持续12～24小时。
3.典型症状 在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。最初受影响的肌群是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋间肌。起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭；面肌痉挛可出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；颈项肌痉挛时可出现颈部强直、头后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。呼吸肌群和腿肌痉挛可导致面唇青紫，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。
发作间歇期长短不一，每次发作持续时间由数秒至数分钟不等，发作时神志清楚。病程一般为3～4周。自第2周后，随着病程的延长，症状逐渐减轻。恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行为错乱等，但多数能自行恢复。
4.其他症状 少数病人仅有局部肌肉持续性强直，可持续数周或数月，以后逐渐消退。新生儿破伤风，因其肌肉纤弱而症状不典型，常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。
（四）治疗原则
1.清除毒素来源 彻底清除坏死组织和异物，用3%过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，充分引流。
2.中和游离毒素 ①注射破伤风抗毒素，但若破伤风毒素已与神经组织结合，则难以起效，故应尽早使用。用药前应作皮内过敏试验。②深部肌内注射破伤风人体免疫球蛋白一次，早期应用有效。
3.控制并解除痉挛 是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，减少对外界刺激的敏感性而控制并解除痉挛。包括保持环境安静，减少一切不必要的刺激，根据病情交替使用镇静及解痉药物。新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物。常用药物：10%水合氯醛20～40ml保留灌肠；0.1～0.2g苯巴比妥钠肌内注射；10～20mg地西泮肌内注射或静脉滴注，一般每日一次。病情严重者，可用冬眠1号合剂经静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.25～0.5g缓慢静脉注射，但需警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制；对于气管切开者，应用比较安全。另外，新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，应酌情使用洛贝林、尼可刹米等。
4.防治并发症 包括保持呼吸道通畅，给予支持疗法和应用抗生素。
（五）护理措施
1.一般护理
（1）环境要求；将病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪音，温度15～20℃，湿度约60%。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激打扰病人而引起抽搐。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。
（2）保持静脉输液通路通畅：在每次抽搐发作后检查静脉通路，防止因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。
（3）遵医嘱给予镇静、解痉药物并观察疗效。
（4）严格隔离消毒：破伤风杆菌具有传染性，为防止播散，应执行接触隔离，所有器械、敷料均需专用，使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分钟或用1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸汽灭菌。敷料应焚烧，用过的大单、布类等包好送环氧乙烷室灭菌后，再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均应消毒。护理人员应穿隔离衣，防止交叉感染。
2.呼吸道管理 保持呼吸道通畅：备好气管切开包，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物。如发生呼吸道梗阻，应立即通知医生行紧急气管切开。
3.加强营养 协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。
4.保护病人，防止受伤
（1）防止病人坠床：使用带护栏的病床。
（2）采用保护措施：必要时使用约束带，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；应用合适牙垫，防止舌咬伤。
5.严密观察病情变化 设专人护理，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，根据需要测血压。
6.人工冬眠护理 应用人工冬眠过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。
7.留置导尿管 保持持续导尿并给予会阴部护理，防止感染。
8.健康教育
（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。
（2）出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：①任何较深的外伤切口如木刺、锈钉刺伤；②伤口虽浅但沾染人、畜粪便；③医院外的急产或流产，未经消毒处理者；④陈旧性异物摘除术前。
（3）儿童应定期注射破伤风类毒素，以获得主动免疫。
（4）避免不洁接产，防止发生新生儿及产妇破伤风等。
二、气性坏疽
气性坏疽通常指由梭状芽胞杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。此类感染发病急，预后差。
（一）病因
气性坏疽属厌氧菌感染，病菌为革兰染色阳性梭状芽胞杆菌，主要是产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。此类细菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，故容易侵入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生除取决于梭状芽胞杆菌的存在外，还决定于人体抵抗力和伤口的缺氧环境。
（二）病理生理
梭状芽胞杆菌在局部伤口生长繁殖，产生多种外毒素和酶，可引起溶血，并可损伤心、肝、肾等器官。一部分酶有较强的分解糖和蛋白质的作用，糖类分解可产生气体，蛋白质分解可产生硫化氢而具有恶臭，大量组织坏死和外毒素吸收，可引起严重的脓毒血症，并侵犯脏器。
（三）临床表现
临床特点是病情发展迅速，可在12～24小时引起全身情况迅速恶化。
1.潜伏期 可短至伤后8～10小时，长可达5～6天，一般在伤后1～4天。
2.局部表现 发病初期，病人自觉伤肢沉重，包扎过紧感或疼痛，此为前驱症状。以后突然出现下列特征：伤肢“胀裂样”剧痛，难以忍受，一般止痛剂不能奏效；伤口周围皮肤水肿、苍白、发亮，迅速变为紫红色，进而变为紫黑色；伤口处出现大小不等的水泡，轻压可有捻发音；伤口内肌肉坏死，呈暗红或土灰色，失去弹性，轻轻挤压，常有气泡从伤口溢出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。
3.全身症状 病人软弱，烦躁不安，常伴有恐惧或欣快感；皮肤、口唇苍白；大量出汗。脉搏快速、体温逐渐上升；可出现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒、严重时，可出现感染中毒性休克。
（四）治疗原则
一旦确诊，应立即治疗，以挽救病人生命及降低截肢率。
1.紧急清创 在抗休克和纠正严重并发症的同时，在全麻下行清创术。清创范围应达正常肌组织，切口敞开、不予缝合。肢体病变不能控制时，应施行近端高位截肢，残端不予缝合。术后用3%过氧化氢冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时再次清创。
2.应用抗生素 首选大剂量青霉素（1000万U／d），可控制化脓性感染，并减少伤口处因其他细菌繁殖消耗氧气而形成的缺氧环境。
3.高压氧治疗 通过提高组织间的含氧量，造成不适合此类细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减少伤残率。
4.全身支持疗法 少量多次输血、纠正水和电解质失调，给予高蛋白、高能量的饮食。
5.对症处理 包括解热、镇痛等，以改善病人状况。
（五）护理措施
1.严格消毒隔离 为病人进行过手术的手术间应封闭，熏蒸消毒。
2.密切观察病情 对高热、烦躁、昏迷的病人应密切观察生命体征的变化，及早发现感染性休克。
3.心理护理 应以同情、关心、热情的态度，耐心解释各项治疗的意义，给予生活护理。对于需要截肢者，应说明手术的重要性和必要性，使病人理解和接受手术，配合治疗。鼓励病人正确对待残疾，逐渐达到生活自理，并协助联系制作义肢。
例题：
外科感染的特点包括
A.多为混合感染
B.特异性感染占外科感染的大多数
C.大部分感染没有明显的局部症状和体征
D.往往不需要手术治疗
E.愈合后均不会出现患部功能障碍
『正确答案』A
需要采取接触性隔离的软组织化脓性感染是
A.疖
B.痈
C.急性蜂窝织炎
D.丹毒
E.急性淋巴结炎
『正确答案』D
对于上唇疖治疗方法不正确的是
A.疖初期，局部涂以2%碘酊
B.疖初期，采用热敷或物理疗法（超短波或红外线）
C.疖初期，局部外敷软膏
D.疖顶出现脓点，将脓栓挤出
E.脓肿有波动感时，及时切开引流
『正确答案』D
破伤风病人的典型症状是在肌肉紧张性收缩的基础上，呈阵发性强烈痉挛。最初受影响的肌群是
A.面肌
B.咀嚼肌
C.颈项肌
D.膈肌和肋间肌
E.四肢肌群
『正确答案』B
冲洗厌氧菌感染伤口时可选用
A.2%碘酊
B.2%硝酸银
C.3%过氧化氢
D.10%氯化钠
E.1:1000苯扎溴铵
『正确答案』C
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