第三节 烧伤
烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸气、热金属物体等所致的组织损伤。
一、病理生理
根据烧伤的病理生理反应及其病程演化过程分为三期，各期常互相重叠，分期的主要目的是便于临床处理和护理。
1.休克期 严重烧伤后，最早的反应是体液渗出。由于组织间毛细血管通透性增加，血浆样渗液聚积至细胞间隙或皮肤各层间，形成水肿、水疱或直接丢失于体表，使体液减少、水电解质失衡、酸碱紊乱、血液浓缩。烧伤后的体液渗出可白伤后数分钟即开始，至2～3小时最快，8小时达高峰，12～36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克，临床称为之休克期。
2.感染期 严重烧伤所致的全身应激性反应，对致病菌的易感性增加，早期即可并发全身性感染。烧伤后皮肤生理屏障损坏，创面成为致病菌的培养基，感染的威胁将持续至创面完全愈合。即使浅度烧伤，若早期处理不当，亦可发生创周炎症（如蜂窝织炎等）。深度烧伤形成焦痂，至伤后2～3周进入组织溶解期，此为并发全身性感染的第二个高峰。创面污秽、出现褐色、绿色坏死斑片、覆盖脓性分泌物，并有臭味，边缘皮肤亦被侵袭溶解，即使细菌未侵入血液，也可致死，此称“烧伤创面脓毒血症”。
3.修复期 烧伤早期出现炎症反应的同时组织修复开始。浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ度烧伤靠残存上皮融合修复；Ⅲ度烧伤只能依赖皮肤移植修复。严重的深度烧伤，创面的纤维化修复是不可避免的，瘢痕增殖和挛缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍。
二、临床表现和诊断
根据烧伤面积、深度和部位而定。
1.烧伤面积 我国统一使用的烧伤面积计算法有：
（1）手掌法 伤者本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%，此法较简易，亦可辅助九分法评估。
（2）中国新九分法 将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%。适用于较大面积烧伤的评估，可简记为：
2.烧伤深度 通常采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°则为深度烧伤。
Ⅰ°烧伤 又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，3～7天愈合，脱屑后初期有色素加深，以后逐渐消退、不留痕迹。
浅Ⅱ°烧伤 伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。
深Ⅱ°烧伤 伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。
Ⅲ°烧伤 伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。
3.烧伤严重程度 根据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估，以利伤员分类治疗和评价疗效。我国多采用的分度法是：
轻度烧伤：Ⅱ°面积＜9%。
中度烧伤：Ⅱ°面积为10%～29%或Ⅲ°面积不足10%。
重度烧伤：总烧伤面积达30%～49%或Ⅲ°面积达10%～19%，或虽然Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。
特重烧伤：总烧伤面积＞50%或Ⅲ°＞20%，或已有严重并发症。
小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：①轻度烧伤：烧伤总面积＜10%，无Ⅲ°烧伤；②中度烧伤：烧伤总面积10%～29%，Ⅲ°烧伤＜5%；③重度烧伤：烧伤总面积30%～49%，Ⅲ°烧伤5%～14%；④特重烧伤：烧伤总面积＞50%，Ⅲ°烧伤＞15%。
4.吸入性损伤 既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾，后者吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡。吸入性损伤的诊断依据是：①燃烧现场相对封闭；②呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；③口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。
三、治疗原则
小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，防治感染，促进愈合。
大面积深度烧伤治疗原则是：①早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克；②深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖；③及时纠正休克，控制感染，同时维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭；④重视形态、功能的恢复。
1.现场救护
主要目的是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。
（1）迅速脱离热源：烧伤的现场急救最重要的是灭火、救人、迅速脱离热源。如就地翻滚压灭火焰，并用湿衣物扑打或覆盖灭火；若有水源，可用大量冷水冲淋或湿敷，能阻止热力向深部组织渗透，终止热力所致的病理过程，减轻创面疼痛。手、足部烧伤剧痛时可持续冷敷。
（2）抢救生命：是急救的首要任务。大多数严重烧伤伤员最初意识清晰，且积极合作。若伤员获救后反应迟钝，应怀疑合并颅脑损伤或已休克，若心跳呼吸停止，应即刻就地实施心肺复苏。
（3）保持呼吸道通畅：火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，应仔细观察烧伤征象，保持呼吸通畅，必要时放置通气道、行气管插管或切开。合并C0中毒者应移至通风处，并吸氧。
（4）保护创面和保暖：为防止创面的二次污染和损伤，贴身衣服应剪开，不可撕脱，以防扯破被粘贴的创面皮肤。裸露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹。协助病人调整体位，避免创面受压。寒冷环境，应特别注意增加被盖，防止伤员体温散失。
（5）其他救治：
1）处理严重复合伤：如止血、骨折脱位外固定、开放性气胸的闭合及伤口的包扎等。
2）纠正低血容量：快速建立静脉输液通道，补充血容量。
3）镇静止痛及稳定伤员情绪：安慰伤员，增强治愈信心。对严重惊恐或出现心理障碍者可给予镇静止痛剂，酌情应用哌替啶、吗啡类药物，应予以记录，严密观察有无呼吸抑制。
（6）尽快转送：提前联系接受伤员的医院或抢救中心，转送途中加强监护。
2.烧伤处理
（1）保护烧伤创面、防止和清除外源性污染：轻度烧伤的治疗主要为创面处理。应剃净创周毛发、清洁健康皮肤。在处理创面同时应取渗出液送细菌培养。
（2）治疗低血容量性休克：主要为液体疗法：国内通用的补液方案是按烧伤面积和体重计算补液量，即：伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤体重应补充液体1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2ml），其中晶体液量和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml（小儿按年龄或体重计算），即为补液总量。晶体液首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体液首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ°烧伤应输全血，生理需水量多用5%～10%葡萄糖液。上述总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。伤后第二个24小时补液量，按第二个24小时计算量的1／2，再加每日生理需水量补给。第三个24小时补液量，视伤员病情变化而定。
成人：第一个24小时补液量= 1.5ml×体重（kg）×烧伤面积（%）+2000
第二个24小时补液量= 1.5ml×体重（kg）×烧伤面积（%）/2+2000
（3）防治感染：严重烧伤后，在丧失体表屏障的同时，肠黏膜屏障也发生明显的应激性损害，通透性增加，肠道微生物、内毒素移位，成为创面或全身性感染的主要原因。防治全身性感染的措施包括：①及时、积极地纠正休克；②正确处理创面：深度烧伤创面应及早切痂、削痂和植皮；③合理使用抗生素，感染控制后，应及时停药，以防菌群失调或并发二重感染；④加强支持治疗：平衡水电解质，给予营养支持，尽可能选择肠内营养。
（4）促使创面愈合、降低致残率：包括：①切痂，即切除烧伤组织达深筋膜平面；②削痂，削除坏死组织至健康组织平面；③新鲜创面植皮。大面积烧伤者，因供皮区面积不足，可采用大张异体皮开洞嵌植自体皮、自体微粒植皮、网状皮片移植术等方法，尽量覆盖创面、减轻瘢痕性摩擦，降低烧伤致残率。
四、护理措施
1.吸入性损伤的护理
（1）保持呼吸道通畅：鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清除口鼻分泌物，翻身拍背。对衰弱无力、咳痰困难、气道内分泌物多、有坏死组织脱落者，均应及时经口鼻或气管插管予以吸净。必要时经气管插管或气管切开插管及施行机械辅助通气。
（2）吸氧：氧浓度一般不超过40%，采用雾化吸入，一氧化碳中毒者给纯氧吸入。
（3）严格掌握并观察记录输液量及速度，少输库存血，防止急性肺水肿等发生。
（4）严格呼吸道管理及无菌技术。
（5）按呼吸功能评估的各项要点进行监测。
2.休克期护理 严密观察病情，准确输液和保证输液途径的通畅，以使伤员尽早恢复体液平衡，保证有效的循环血量。
（1）严密观察病情：专人护理，按各项评估要求至少每2小时1次监测生命体征、血氧饱和度、尿量、比重、pH及有无肌红蛋白、血红蛋白尿。
（2）液体疗法：监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指征之一；一般婴儿应维持在10ml，小儿20ml，成人30ml以上；老年或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20ml左右。
根据伤情合理分配液体量、液体性质和决定输入速度等。一般为“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”。
液体疗法有效的评估标准是：伤员神志清醒、收缩压＞90～100mmHg、脉率＜100次／分、CVP6～12cmH 20，PCWP＜18mmHg，尿量成人为30～70ml／h（儿童为20～50ml／h，婴儿为1ml／（kg·h），血清电解质，如K＋、Na＋值正常。伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。
尽量避免口服补液，若病情平稳，口渴较重，在严密观察下，适量服用每升含氯化钠
3.创面护理
（1）包扎疗法护理：包扎疗法适用于小面积或肢体部位创面，可用生理盐水、1‰苯扎溴铵、0.5‰氯己定或碘伏等消毒后，涂以烧伤软膏，覆盖厚层纱布后包扎；包扎厚度为3～
1）采用吸水性强的敷料，包扎压力均匀，达到要求的厚度和范围。
2）抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位。
3）观察肢体末梢的血循环情况，如皮温和动脉搏动。
4）保持敷料干燥，若被渗液浸湿、污染或有异味，应及时更换。
5）预防中暑。
（2）暴露疗法护理：特殊部位，如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面亦可用暴露疗法或半暴露疗法，趋于愈合或小片植皮的创面亦可半暴露。
暴露疗法的护理 重点是保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。
1）控制室温于28～
2）随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面。
3）适当约束肢体，防止无意抓伤。
4）焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次。
5）用翻身床或定时翻身，避免创面因受压而加深。
6）环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血运。
7）创面不应覆盖任何敷料或被单。
（3）半暴露创面护理：用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面称为半暴露疗法。主要护理是保持创面干燥，预防感染。
（4）去痂、植皮护理 深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍。因此，Ⅲ°烧伤创面应早期采取切痂、削痂和植皮，做好植皮手术前后的护理。
（5）感染创面的处理 加强烧伤创面的护理，及时清除脓液及坏死组织。局部根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药物，已成痂的保持干燥，或采用湿敷、半暴露（薄层药液纱布覆盖）、浸浴疗法清洁创面。待感染基本控制，肉芽组织生长良好，及时植皮促使创面愈合。
4.感染的护理
（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人病房。
（2）严密观察病情，以便早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒血症。
（3）作好口腔及会阴部护理，防止创面污染。
（4）加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则。
（5）定期作室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液的细菌培养和药物敏感试验。合理选用广谱高效抗生素及抗真菌药物。
（6）加强营养，提高免疫力。提供可口饭菜，保证热氮量，改善进餐环境，减少进餐时可能导致疼痛的护理。
5.心理护理 导致病人心理失衡的原因包括：伤后强迫性体位，使其独立性减少，有挫折感，顾虑容貌和形体丑陋，担心永久性残疾，害怕疼痛或疼痛性反应；担忧可能发生或已存在的生活改变；惧怕死亡。
护理过程中以真诚的态度加强与病人的沟通与交流，理解并接受病人非理智的发泄行为。帮助病人面对烧伤的事实，鼓励其树立信心，配合治疗。鼓励病人参与力所能及的自理活动，增强其自信心与独立能力，促进其尽早回归社会。
6.疼痛护理 减轻痛苦的非药物性方法有精神放松、引导和转移注意力、音像良性刺激等。一般性止痛药，应选用多种剂型、多种途径给药。
7.康复期护理
（1）营养护理：烧伤创面修复和康复过程中，应保证营养素的摄入，增加维生素B.C.蛋白质和能量的供给，以加速组织和皮肤创面的修复。
（2）康复护理：主要是指导和协助伤员进行功能锻炼。
【例题】
1.属于开放性创伤的是
A.挫伤
B.扭伤
C.挤压伤
D.爆震伤
E.擦伤
『正确答案』E
2.一建筑工人在工作中不慎被钢筋刺破腹壁，其损伤的类型为
A.挫伤
B.扭伤
C.挤压伤
D.开放性损伤
E.闭合性损伤
『正确答案』D
3.肉芽生长过度的伤口应采取的换药方法是
A.生理盐水纱布覆盖
B.将其剪平，以棉球压迫止血
C.用3%～5%氯化钠液湿敷
D.用抗菌溶液的纱布湿敷
E.用含氯石灰硼酸溶液湿敷
『正确答案』B
4.施行清创手术的最佳时机最好是
A.伤后1～2小时内
B.伤后3～4小时内
C.伤后6～8小时内
D.伤后10～12小时内
E.伤后18～24小时内
『正确答案』C
5.烧伤后发生休克的最主要原因是
A.大量血浆自创面外渗
B.大量坏死组织分解吸收
C.严重感染
D.创面疼痛剧烈
E.精神刺激
『正确答案』A
6.用成人九分法计算烧伤面积，错误的是
A.头、面、颈各3%
B.双手为5%
C.双前臂为6%
D.双足为6%
E.双上臂为7%
『正确答案』D
7.头面部烧伤急救时应特别注意
A.保护创面，避免感染
B.及时清创
C.保持呼吸道通畅
D.预防休克
E.早用破伤风抗毒血清，预防破伤风
『正确答案』C
8.7岁男孩，头颈烧伤，面积为
A.7%
B.9%
C.12.5%
D.14%
E.21%
『正确答案』D
9.男性，70岁，体重
A.5600ml
B.4700ml
C.4400ml
D.4200ml
E.2400ml
『正确答案』B
10.四肢Ⅰ度烧伤清创后应采取
A.植皮
B.去痂
C.半暴露疗法
D.暴露疗法
E.包扎疗法
『正确答案』E
（以下选项为共用答案）
A.Ⅰ度烧伤
B.浅Ⅱ度烧伤
C.深Ⅱ度烧伤
D.Ⅲ度烧伤
E.特重烧伤
11.伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，疼痛不明显，属于
『正确答案』C
12.伤及表皮层，表现为皮肤灼红，干燥无水疱，疼痛明显，属于
『正确答案』A
湘公网安备 43012102000043号