第二节 急性脑疝
颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。
（一）解剖概要
颅腔被小脑幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，分别容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧与大脑颞叶的钩回、海马回相邻。动眼神经从中脑腹侧的大脑脚内侧发出，通过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂。幕下腔容纳脑桥、延髓和小脑。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔，延髓下端通过此孔与脊髓相连，小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对。
（二）病因与分类
颅内占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。常见的原因有颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变等。
根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，脑疝可分为小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。小脑幕上方的颞叶沟回、海马回通过小脑幕切迹向幕下移位，称小脑幕切迹疝（又称颞叶沟回疝），因疝入的脑组织压迫中脑的大脑脚，并牵拉动眼神经引起锥体束征和瞳孔变化。由小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，称枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）。
（三）临床表现
1.小脑幕切迹疝 典型的临床表现是在颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，但多不易被发现，以后逐渐散大、直接或间接对光反射消失，并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜。病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。如脑疝继续发展，则出现深度昏迷，双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸、心跳停止而死亡。
2.枕骨大孔疝 临床上缺乏特征性表现，容易被误诊，病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。
（四）治疗原则
当病人出现典型的脑疝症状，应立即静脉快速输入高渗脱水剂，争取时间尽快手术，去除病因。若难以确诊，或虽确诊但无法切除者，选用脑脊液分流术、侧脑室体外引流术，或病变侧颞肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压。
（五）急救护理
1.脑疝发生后应作紧急处理 保持呼吸道通畅，并吸氧，立即静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米等，以暂时降低颅内压；同时紧急做好术前检查和术前准备，密切观察生命体征、瞳孔的变化。对呼吸功能障碍者，立即气管插管进行辅助呼吸。
2.病情观察 观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情进展的重要指标。急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象。瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，要注意两侧瞳孔的直径，是否等大、等圆及对光反射灵敏度的变化，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，应警惕小脑幕切迹疝的发生。小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性；但有时脑干被推向对侧，使对侧大脑脚受压，造成脑疝同侧肢体瘫痪，应结合瞳孔变化及有关资料进行综合分析。
【例题】
1.成人颅内压的正常值为
A.50～100mmH20
B.50～150mmH20
C.60～180mmH20
D.70～200mmH20
E.100～250mmH20
『正确答案』D
2.颅内压增高病人的呼吸为
A.深慢呼吸
B.深快呼吸
C.浅慢呼吸
D.浅快呼吸
E.吸气时出现三凹症
『正确答案』A
3.为减轻脑水肿，颅内压增高病人应采用的体位是
A.平卧位
B.去枕仰卧位
C.截石位
D.头低足高位
E.头高足低位
『正确答案』E
4.下列关于颅内压增高病人采取冬眠低温疗法说法正确的是
A.按医嘱静脉滴注冬眠药物同时物理降温
B.降温速度越快越好
C.体温降至肛温31～34℃较为理想
D.冬眠低温疗法时间一般为2周
E.停止治疗时先停用冬眠药物，再停物理降温
『正确答案』C
5.颅内压增高出现急性脑疝的病人，首选的治疗方法是
A.静脉快速输入地塞米松
B.静脉快速输入20%甘露醇
C.脑脊液分流术
D.侧脑室体外引流术
E.病变侧颞肌下减压术
『正确答案』B
（以下备选答案为共用选项）
A.血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢
B.血压下降，脉搏快而有力，呼吸浅而快
C.瞳孔忽大忽小
D.一侧瞳孔先小后大
E.一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失
6.急性颅内压增高的表现是
『正确答案』A
7.小脑幕切迹疝的表现是
『正确答案』D
8.枕骨大孔疝脑干缺氧的表现是
『正确答案』C
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