第四节 乳腺癌
本节考点：
（1）病因
（2）病理
（3）临床表现
（4）分期
（5）治疗要点
（6）护理措施
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。国内资料统计显示：近年来乳腺癌的发病率为23／10万，呈上升趋势，占各种恶性肿瘤的7%～10%，已逐渐成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。
一、病因
乳腺癌的病因尚未阐明。但有报道指出，雌酮及雌二醇与乳腺癌的发生有直接关系。20岁前本病少见，20岁后本病的发病率迅速上升，绝经期前后的妇女发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量增高有关。
乳腺癌发生的易感因素：①乳腺癌家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍；②内分泌因素：月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁与乳腺癌发病均有关；③部分乳房良性疾病：多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关；④营养过剩、肥胖、高脂饮食：可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会；⑤环境因素和生活方式。
二、病理
1.病理类型 乳腺癌分型方法较多，目前我国多采用以下方法：
（1）非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列），属早期，预后较好。
（2）早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基膜，开始向间质浸润）及早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基膜，开始向间质浸润，但未超过小叶范围），仍属早期，预后较好。
（3）浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌等。此型癌细胞一般分化程度高，预后尚好。
（4）浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此类癌是乳腺癌中最常见的类型，占70%～80%，一般分化低，预后较上述类型差。
（5）其他罕见癌：包括分泌型（幼年型）癌、富脂质型（分泌脂质）癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变等。
2.转移途径
（1）局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。
（2）淋巴转移：可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散。转移部位与乳腺癌细胞原发部位有一定关系，原发癌灶位于乳头、乳晕区及乳房外侧者，约80%发生腋窝淋巴结转移；位于乳房内侧者，约70%发生胸骨旁淋巴结转移。癌细胞也可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。
（3）血行转移：乳腺癌细胞可经淋巴途径进入静脉，或直接侵入血循环而发生远处转移。一般易侵犯肺、骨骼和肝脏。血行转移除见于晚期乳腺癌病人外，亦可见于早期乳腺癌病人。
三、临床表现
早期表现是患侧乳房出现无痛性、单发的小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清，且不易推动。常无自觉症状，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现。随着肿块增大，乳房局部隆起；若癌肿侵及cooper韧带，可使其缩短而致癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部癌块侵及乳管可使乳头内陷。肿块继续增大，若皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞而引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。
乳腺癌发展至晚期全身呈恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等。局部癌肿侵入胸筋膜、胸肌时可固定于胸壁而不易推动；如癌细胞侵入大片皮肤，表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶，即卫星结节，结节彼此融合、弥漫成片、延伸至背部和对侧胸壁，使胸壁紧缩呈铠甲状时，呼吸受限；有时癌肿侵及皮肤使之破溃形成溃疡，易出血、伴恶臭。
乳腺癌淋巴转移常见部位为患侧腋窝淋巴结。先为少数、散在、质硬、无痛、可被推动；继之个数增多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。有肺和胸膜转移者可出现咳嗽、胸痛、气急、呼吸困难；椎骨转移者常伴腰背痛，股骨转移则易引起病理性骨折；肝转移者可伴有肝肿大和黄疸。
四、分期
国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM分期是目前常用的临床分期方法。
1.原发肿瘤（T）分期
T0 ：原发肿瘤未查出
Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）
T1：肿瘤最大直径≤2cm
T2：肿瘤最大直径2～5cm
T3：肿瘤最大直径＞5cm
T4：肿瘤任何大小，但侵犯胸壁或皮肤，炎性乳腺癌亦属之
2.区域淋巴结（N）分期
N0：同侧腋窝淋巴结未扪及
N1：同侧腋窝淋巴结肿大，尚可活动
N2：同侧腋窝淋巴结肿大，互相融合或与其他组织粘连
N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移
3.远处转移（M）分期
M0：无远处转移
M1：有同侧锁骨上淋巴结转移或远处转移
4.临床分期
0期：Tis N0 M0
Ⅰ期：T1 N0 M0
Ⅱ期：T0～1 N1 M0，T2 N0～1 M0，T3 N0 M0
Ⅲ期：T0～2 N2 M0，T3 N1～2 M0，T4 任何NM0，任何TN3M0
Ⅳ期：包括M1的任何T、N
五、治疗原则
以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌治疗、生物治疗等综合治疗措施。
1.手术治疗 目前应用的乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、全乳房切除术、保留乳房的乳腺癌切除术等5种手术方式均属治疗性手术。现力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。手术方式的选择应根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结最大限度的清除，以提高生存率，之后再考虑外观及功能。如对于Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌病人可采用乳腺癌改良根治术或保留乳房的乳腺癌切除术；胸骨旁淋巴结有转移者如术后无放疗条件可行扩大根治术；而综合辅助治疗较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的。
2.化学药物治疗 是一种必要的全身性辅助治疗，需在手术后近期内开始，联合化疗的效果优于单药化疗。国家卫生部《乳腺癌诊治规范》推荐的方案有CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、ACMF（阿霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）和MF0（丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱）等。
3.放射治疗 属局部治疗的方法之一，术前放疗可用于局部进展期乳腺癌；在保留乳房的乳腺癌切除术后，放疗是一重要组成部分。目前根治术后不作常规放疗，对复发高危病例，放疗可减少腋淋巴结阳性病人的局部复发率，提高生存质量。
4.内分泌治疗 癌肿细胞中雌激素受体含量高者，称激素依赖性肿瘤，可通过调节内分泌治疗。
（1）去势治疗：年轻妇女可采用卵巢去势治疗，包括药物（LHR类似物）、手术或X线去势。
（2）抗雌激素治疗：常用他莫昔芬，该药可降低乳腺癌术后复发及转移，对雌激素受体、孕激素受体阳性的绝经后妇女效果尤为明显，同时可减少对侧乳腺癌的发生率。
（3）芳香化酶抑制剂：这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。
5.生物治疗 近年来渐推广使用曲妥珠单抗注射液，是通过转基因技术制备，对C-erB-2过度表达的乳腺癌病人有一定效果，特别是对其他化疗药物无效的也能有部分疗效。
六、护理措施
1.术前护理
（1）心理护理：乳房是女性标志之一，术前病人对癌症有恐惧感、对手术害怕、对预后恐惧及对根治术后胸部形态改变的担忧。故应多了解和关心病人，倾听病人的想法和要求，加强心理疏导，向病人和家属解释手术的必要性和重要性，解除其思想顾虑。
（2）饮食护理：鼓励和提供病人进食高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物，为术后创面愈合和机体康复创造有利条件。
2.术后护理
（1）病情观察：密切监测病人生命体征的变化。扩大根治术病人注意呼吸，及时发现有无气胸，鼓励病人深呼吸防治肺部并发症。注意不可在患肢量血压、注射及抽血。
（2）体位：病人术后血压平稳后可取半卧位，有利于呼吸和引流。
（3）饮食：术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应者，可正常饮食，并保证足够热量和维生素，以利于机体康复。
（4）切口和引流：
1）皮瓣：观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。注意伤口敷料，用胸带加压包扎，使皮瓣与胸壁贴合紧密，松紧度适宜，以维持正常血运为宜；观察患侧上肢远端血液循环，若包扎过紧，皮肤呈青紫色伴皮肤温度降低、脉搏不能扪及，提示腋部血管受压，应及时调整胸带的松紧度；若胸带松脱，应及时加压包扎。
2）引流管：术后留置引流管，以及时引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。护理时应注意：①观察引流液色、质、量并记录，注意有无出血；②妥善固定引流管，病人卧床时固定于床旁，起床时固定于上衣；③保证引流通畅和有效的负压吸引，连接固定，定时挤压引流管或负压吸引器；④引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师，及时处理。术后3～5天，皮瓣下无积液、创面与皮肤紧贴即可拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。
（5）潜在并发症的预防：
1）患侧上肢肿胀：为乳腺癌根治术后患侧腋窝淋巴结切除后上肢淋巴回流不畅或头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致回流障碍所致。指导病人平卧时用软枕抬高患侧上肢，下床活动时用吊带托扶；需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响创面愈合；按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流；肢体肿胀严重者，可戴弹力袖或使用弹力绷带以利于回流；局部感染者，应用抗生素治疗。
2）气胸：乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜可能，术后应加强观察。病人若感胸闷、呼吸困难，应作肺部听诊、叩诊和X线检查，以尽早诊断尽早治疗。
（6）功能锻炼：为尽快恢复患肢功能，应鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。如无特殊情况，术后24小时内开始活动手部及腕部，术后3～5天活动肘部；术后1周，待皮瓣基本愈合后可进行肩部活动、手指爬墙运动（逐渐递增幅度），直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发。患肢负重不宜过大或过久。
例题：
急性乳腺炎好发于
A.妊娠期妇女
B.初产妇哺乳期妇女
C.经产妇哺乳期妇女
D.中年妇女
E.营养过剩的妇女
『正确答案』B
乳腺癌最常发生的部位是
A.乳头及乳晕区
B.乳房外上象限
C.乳房外下象限
D.乳房内上象限
E.乳房内下象限
『正确答案』B
乳腺癌最可靠的确诊方法是
A.CEA
B.AFP
C.X-ray
D.B超
E.活组织病理切片
『正确答案』E
乳癌的早期症状是
A.橘皮样改变
B.酒窝征
C.卫星结节
D.乳房肿块
E.乳房胀痛
『正确答案』D
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