第十九章 脓胸病人的护理
本节考点：
（1）病因
（2）病理生理
（3）临床表现和诊断
（4）治疗要点
脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。根据感染波及范围，脓胸分为局限性脓胸和全脓胸；根据感染的致病菌不同分为化脓性、结核性和特异性脓胸；按病程可分急性脓胸和慢性脓胸。
（1）病因
（2）病理生理
（3）临床表现和诊断
（4）治疗要点
脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。根据感染波及范围，脓胸分为局限性脓胸和全脓胸；根据感染的致病菌不同分为化脓性、结核性和特异性脓胸；按病程可分急性脓胸和慢性脓胸。
第一节 急性脓胸
（一）病因
急性脓胸多为继发性感染，最主要的原发病灶来自肺部，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌和厌氧菌等。
致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途径有：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂；②外伤、异物存留、手术污染或血肿引起继发感染；③经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；④血源性播散：在败血症、脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔。
（二）病理生理
感染侵犯胸膜后，引起大量炎性胸水渗出。早期渗出液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏胸膜和壁胸膜表面。疾病早期纤维素膜质软，附着不牢固，易脱落；随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易粘连，并有使脓液局限化的倾向。脓液被分割为多个脓腔时称多房脓胸；若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。
（三）临床表现和诊断
1.病史 有肺炎久治不愈或反复发作的感染病史。
2.症状 常有高热、脉速、胸痛、食欲不振、呼吸急促、全身乏力等征象。积脓较多者有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。
3.体征 体格检查可见患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；患侧语颤音减弱；叩诊呈浊音，脓气胸者上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱或消失。
4.血白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
5.胸部X线片和B超检查可显示胸腔积液。
6.胸膜腔穿刺抽出脓液。
（四）治疗原则
1.根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素，控制全身和胸膜腔内感染；
2.尽早排净脓液，使肺早日复张；
3.消除病因，如食管吻合口瘘等；
4.全身支持治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等。
排净脓液的方法有：尽早、反复胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚不易抽出、经治疗后脓液不见减少、病人症状无明显改善或发现有大量气体、疑有气管食管瘘等，均宜及早施行胸膜腔闭式引流术。
急性脓胸多为继发性感染，最主要的原发病灶来自肺部，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌和厌氧菌等。
致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途径有：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂；②外伤、异物存留、手术污染或血肿引起继发感染；③经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；④血源性播散：在败血症、脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔。
（二）病理生理
感染侵犯胸膜后，引起大量炎性胸水渗出。早期渗出液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏胸膜和壁胸膜表面。疾病早期纤维素膜质软，附着不牢固，易脱落；随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易粘连，并有使脓液局限化的倾向。脓液被分割为多个脓腔时称多房脓胸；若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。
（三）临床表现和诊断
1.病史 有肺炎久治不愈或反复发作的感染病史。
2.症状 常有高热、脉速、胸痛、食欲不振、呼吸急促、全身乏力等征象。积脓较多者有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。
3.体征 体格检查可见患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；患侧语颤音减弱；叩诊呈浊音，脓气胸者上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱或消失。
4.血白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
5.胸部X线片和B超检查可显示胸腔积液。
6.胸膜腔穿刺抽出脓液。
（四）治疗原则
1.根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素，控制全身和胸膜腔内感染；
2.尽早排净脓液，使肺早日复张；
3.消除病因，如食管吻合口瘘等；
4.全身支持治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等。
排净脓液的方法有：尽早、反复胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚不易抽出、经治疗后脓液不见减少、病人症状无明显改善或发现有大量气体、疑有气管食管瘘等，均宜及早施行胸膜腔闭式引流术。
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