食管癌是常见的一种消化道恶性肿瘤。食管癌发病男多于女，发病年龄多在40岁以上。我国食管癌发病率占各部位癌肿死亡的第二位，仅次于胃癌。
（一）病因
引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。
（二）病理生理
临床上将食管分为颈、胸、腹三段。胸段食管又分为上、中、下三段。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。90%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌。
食管癌起源于食管黏膜上皮。癌肿逐渐增大侵及肌层，并沿食管向上下、全周及管腔内外方向发展，出现不同程度的食管阻塞。晚期癌肿穿透食管壁、侵入纵隔或心包。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。
（三）分型
食管癌以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少，贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段，大多为鳞癌。
1.分型 按病理形态，食管癌可分为四型。
（1）髓质型：约占70%，食管壁明显增厚并向腔内外扩展，癌瘤的上下缘呈坡状隆起，多数累及食管周径的全部或大部分，恶性程度高。
（2）蕈伞型：约占10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出。
（3）溃疡型：约占2.8%，瘤体的黏膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚。
（4）缩窄型（硬化型）：约占4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周，较早出现梗阻症状。
2.转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。
（1）直接扩散：癌肿先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。
（2）淋巴转移：癌细胞经黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分又及肺门。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。
（3）血行转移：通过血液循环向远处转移。
（四）临床表现
1.症状
（1）早期：常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过饮水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。
（2）中晚期：表现为进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良。癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘；高度阻塞可致食物反流，引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织；最后出现恶病质。
2.体征 中晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，恶病质者有腹水症。
（五）辅助检查
1.食管吞钡X线双重对比造影 可见：①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④龛影；⑤食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。
2.脱落细胞学检查 我国用带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%～95%，是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
3.纤维食管镜检查 对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，作纤维食管镜检查。可直视肿块部位、大小及钳取活组织作病理组织学检查。
4.其他 CT、超声内镜检查（EUS）等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。
（六）治疗原则
以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。
1.手术治疗 适用于全身情况和心肺功能良好、无明显远处转移征象的病人。一般以颈段癌长度＜3cm、胸上段癌长度＜4cm、胸下段癌长度＜5cm者切除的机会较大。
对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先术前放疗，待瘤体缩小后再手术。
对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改善营养、延长生命的目的。
手术径路常经左胸切口。中段食管癌切除术有经右胸切口者。联合切口有经胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口者。
食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上；而食管中段或上段癌切除后吻合口多在颈部。代食管器官大多为胃，有时为结肠或空肠。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。
2.放射疗法
3.化学药物治疗 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。
（七）护理措施
1.术前护理
（1）心理护理：食管癌病人往往对进行性加重的进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安；对手术能否彻底切除病灶、今后的生活质量，担心麻醉和手术意外等担心而表现出日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。
护士应加强与病人和家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况。根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。讲解手术和各种治疗、护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。必要时使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证病人充分休息。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。
（2）营养支持：大多数食管癌病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证病人的营养摄入。
1）口服；能口服者，指导病人合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若病人感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡无刺激的食物。
2）若病人仅能进食流质或长期不能进食且营养状况较差，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养（参见相关章节）。
（3）保持口腔卫生：口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。
（4）呼吸道准备：对吸烟者，术前严格戒烟。指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。
（5）胃肠道准备：
1）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前1周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。
2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。
3）对进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水1OOml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。
4）结肠代食管手术病人，术前3～5日口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。
5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。
2.术后护理
（1）监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后1～2小时1次。
（2）呼吸道护理：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌术后，应密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。气管插管拔除前，随时吸痰，保持气道通畅。术后第1日每1～2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。
（3）维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时1OOml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协助处理。术后2～3日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量＜50ml时，可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，胸腔内是否有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生进行相应处理。
（4）饮食护理：
1）术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘。
2）禁饮禁食：术后3～4日吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食，经静脉补充水分和营养。
3）饮食：停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5～6日可给予全量清流质，每2小时给10Oml，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快。避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等），以免导致后期吻合口瘘。
4）食管胃吻合术后病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致。指导病人少食多餐，经1～2个月后，此症状多可缓解。
5）食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
（5）胃肠减压的护理：术后3～4日内持续胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6～12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。术后3～4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。
（6）胃肠造瘘术后的护理：
对于食管癌后期出现食管完全阻塞，而又不能手术切除癌肿的病人，实施胃造瘘术是解决进食简单、有效的方法。胃造瘘术：在腹部切口，进入腹腔后切开胃前壁，置入一根橡胶管。手术72小时后，胃与腹壁的腹膜开始粘连，即可由导管小心灌食。
（7）结肠代食管术后护理：保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察腹部体征，发现异常及时报告医生。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的病人，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，此情况一般半年后逐步缓解。
（8）放疗、化疗护理：向病人解释治疗目的。放疗、化疗后病人会出现倦怠感、食欲不振、恶心等症状，应充分休息，避免体力消耗，注意合理调配饮食，以增进食欲。有恶心、呕吐者，给予对症治疗，以缓解症状。放疗、化疗可致造血系统受抑，血白细胞计数减少，病人易发生感染，应限制会客，注意口腔卫生，预防上呼吸道感染。放疗病人注意保持照射部位皮肤的清洁，防止放射线对皮肤的损伤。
（9）并发症的护理：
1）吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。发生吻合口瘘的原因有：①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；③吻合口张力太大；④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。吻合口瘘的临床表现为：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。吻合口瘘多发生在术后5～10日，在此期间应密切观察有无上述症状，一旦出现，应立即通知医生并配合处理。护理措施包括：①嘱病人立即禁食，直至吻合口瘘愈合；②行胸腔闭式引流并常规护理；③加强抗感染治疗及肠外营养支持；④严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；⑤需再次手术者，应积极配合医生完善术前准备。
2）乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～1O日，少数病例可在2～3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上述症状，若诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀。可用2.5kPa负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连；一般主张行胸导管结扎术，同时给予肠外营养支持治疗。
3）肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因素，术后易发生肺不张、肺内感染。患有慢性肺部疾病者，术前戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理、叩背、协助病人有效咳痰。
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