第四十三章 常见骨关节感染病人的护理
第一节 化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎是指骨膜、骨密质、骨松质，及骨髓由化脓菌感染引起的炎症，是一种常见病。依感染途径可分三类：第一类血源性骨髓炎，是指病人身体其他部位化脓感染病灶的细菌经血行扩散引起；第二类创伤后骨髓炎，是指由开放伤或骨骼手术后引起的骨髓炎；第三类外来性骨髓炎，是由周围软组织化脓性感染直接蔓延而来。化脓性骨髓炎又按发病的缓急分为急性和慢性。临床上多见于儿童，以急性血源性骨髓炎多见。
本节考点:
1.急性血源性骨髓炎
（1）病因病理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
2.慢性骨髓炎
（1）病因病理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
一、急性血源性骨髓炎
（一）病因病理
1. 病因
致病菌最多见的是溶血性金黄色葡萄球菌，第二位的是乙型溶血性链球菌，其他的致病菌有流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌，也可见于肺炎球菌和白色葡萄球菌。
发病因素：当病人身体有化脓感染病灶，如疖、痈等，由于处理不当或病人抵抗力下降，局部病灶的化脓菌乘虚入血，随血行到骨组织。本病常见于骨骼生长快的儿童，化脓菌到达血管丰富、血流缓慢的骨干骺端，细菌停留引起发病，实际上是脓血症，脓肿转移至骨。发病部位多在胫骨、股骨、肱骨等长骨的干骺端。急性感染后形成脓肿，扩散后形成弥漫性骨髓炎进一步发展到软组织感染或形成窦道甚或形成化脓性关节炎，治疗不当可转为慢性骨髓炎。
2. 病理
骨质破坏、死骨形成为早期特点，当大量脓栓、菌栓到达骨干骺端，阻塞小血管，引起骨坏死并化脓，形成局限的脓肿，坏死组织不断增多，髓腔内压力也不断加大，脓液沿哈佛管蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿，进一步引起骨干的骨密质坏死，穿破骨膜导致骨周围的深部脓肿，还可穿破皮肤，形成窦道。同时，脓液进入骨髓腔，破坏骨髓、破坏骨松质、内层骨密质，进入骨膜下的脓液，破坏表层骨密质，如此，形成死骨，与此同时，病灶周围骨膜炎症充血和脓液刺激产生新骨，包围在死骨之外，形成“骨性包壳”，并将死骨、脓液和炎性肉芽组织包裹，成为骨性死腔，新骨形成和骨性死腔为晚期特点。死骨的命运，小片死骨可被肉芽组织吸收、吞噬细胞吞噬，或经骨壳上的小孔排出体外。大骨片不易去除长期停留体内，便进入慢性阶段成为慢性骨髓炎。急性骨髓炎有时可引起化脓性关节炎。
（二）临床表现
起病急，出现寒战，高热达39℃以上，全身中毒症状，患儿可烦躁、惊厥，严重时发生休克或昏迷。患处持续性剧痛及深压痛，患肢活动受限，当骨膜下脓肿形成或已破入软组织中，患肢局部红、肿、热、痛或波动感。脓肿穿破皮肤形成窦道，合并化脓性关节炎时，出现关节红、肿、热、痛。
（三）辅助检查
1.实验室检查 血白细胞及中性粒细胞明显增高，中性粒细胞一般在90%以上；红细胞沉降率加快；血细菌培养，为获得培养阳性结果，要在寒战、高热时取血，最好在应用抗生素之前取血；局部脓肿穿刺脓液细菌培养。血、脓细菌培养结果为临床抗生素应用有指导作用。
2.影像学检查
1）X线检查：早期X线检查无改变，最少两周后才有所表现，病骨干骺区骨质破坏，之后骨密质破坏变薄，后期可见密度很高的死骨形成。
2）CT检查：可见骨膜下脓肿，并可发现较小的骨脓肿及软组织内的深部脓肿。
3）放射性核素骨显像：由于病变部位血管扩张和增多，应用99m锝检查，早期浓聚在干骺端，发病48小时可有阳性结果。但不能定性。
（四）治疗原则
早期诊断，早期治疗是关键。
1.抗生素治疗 早期应用广谱联合大剂量有效抗生素，抗生素应用越早越好，细菌培养结果对抗生素使用有指导作用，培养结果报告后可进行调整。为巩固疗效，退烧后3周内不要停药。
2.支持疗法 高热的病人降温，注意保持水、电解质和酸碱平衡，给营养丰富易消化饮食，增强抗病能力可少量多次输新鲜血液。
3.局部制动 为减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱位，局部持续皮牵引或石膏托固定。
4.手术治疗 早期经全身抗生素治疗48～72小时无效时即要手术。手术的目的引流脓液控制病变发展。引流方法一是钻孔，二是开窗。于骨髓腔内置管应用抗生素液持续冲洗引流。可闭式灌洗引流或脓液少时应用单纯闭式引流。
（五）护理措施
1.一般护理 卧床休息，多饮水，给营养丰富易消化饮食。抬高患肢，利于淋巴和静脉回流，减轻肿胀。
2.密切观察
1）全身变化：观察生命体征，注意高热、血压和呼吸。高热者酒精擦浴或温水擦浴进行物理降温，多饮水，补液。
2）局部变化：患肢疼痛、肿胀等改变。
3.抗感染治疗 应用抗生素注意药物效果及反应。
4.术后护理
（1）切口观察及引流护理：保持引流通畅，防止阻塞和扭曲。滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm，引流速度术后第1日快速滴入，以后维持50～60滴／分，详细记录引流液性质及引流液量。伤口及时换药。
（2）患肢护理：防止疼痛、挛缩、畸形和病理性骨折，患肢制动。但制动肢体可进行肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼，以免肌肉萎缩和关节僵硬。
二、慢性骨髓炎
（一）病因病理
1.病因 多数是由急性骨髓炎迁延而来，急性骨髓炎未能彻底治疗，遗留下死骨、死腔、分泌物，以及窦道和瘢痕，长期不愈，反复发作。少数病人是由低毒病菌引起，开始表现即是慢性过程。
2.病理 病理特点是死骨、骨性包壳、死腔、坏死肉芽、窦道及瘢痕，经久不愈，反复急性发作。窦口周围皮肤长期受分泌物刺激易癌变。骨骼破坏严重可发生病理性骨折。
（二）临床表现
病人一般都贫血、消瘦、营养不良。在静止期多无明显改变，可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。急性发作期，患肢红肿疼痛、压痛明显，已经暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片。同时伴有全身感染中毒表现。
（三）辅助检查
1.X线检查 平片显示骨骼增粗、变形、骨质硬化、骨髓腔不规则，可见密度增高的死骨。经窦道插管造影检查，可显示脓腔和死骨。
2.CT检查 可显示脓腔和死骨情况。
（四）治疗原则
手术治疗为主，去除死骨和炎性肉芽组织，消灭死腔。可行病灶清除术，消灭死腔有碟形手术、肌瓣填塞手术、闭式灌洗、庆大霉素-骨水泥填塞术等。
（五）护理措施
1.术前护理
1）卧床休息，给营养丰富易消化饮食，改善身体状况。
2）患肢抬高制动，消除肿胀，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。
3）密切观察病情变化，注意生命体征改变，高热病人降温。
4）控制感染，及时应用有效抗生素，并观察药物反应。窦道加强换药，控制感染。
2.术后护理
1）病情观察，注意生命体征变化。
2）伤口护理，及时换药，观察引流液的量及性质，保持引流管通畅。
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