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　　第十四章颈部疾病病人的护理

　　考试大纲要求

　　专业知识和专业实践能力考核内容

　　第一节 解剖生理概要

　　★【解剖】

　　甲状腺固定和悬吊于环状软骨上，正常可随吞咽之上下移动，据此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。

　　甲状腺血供丰富，手术时易出血和渗血;甲状腺两叶背面有4个甲状旁腺、喉返神经行走在气管和食管之间、喉上神经内支与外支与甲状腺上动脉同行，手术时防止误伤。

　　★【生理】

　　甲状腺具有合成、储存和分泌甲状腺素功能，甲状腺素分为T3、T4两种，90%为T4，10%为T3，T3易分离和活性强，对甲亢诊断具有重要意义。

　　第二节 甲状腺功能亢进*

　　★【病因病理】目前认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。按病因分为三类：

　　1.原发性甲亢：最常见，突眼性甲状腺肿，多见于20～40岁。

　　2.继发性甲亢：较少见，结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，多见于40岁以上，易发生心肌损害。

　　3.高功能腺瘤：少见。

　　★★★【临床表现】

　　甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗、心悸，脉快有力(>100/min，休息及睡眠仍快)、脉压增大;食欲亢进但体重减轻，内分泌功能紊乱等。

　　脉率增快及脉压增大是判断病情和疗效的重要标志，而突眼严重程度与甲亢严重程度无明显关系。

　　★★【辅助检查】

　　1.基础代谢率测定

　　(1)公式法：基础代谢率=(脉率十脉压)-111，正常值±10%。轻度甲亢+20%～+30%;中度甲亢+30%～+60%为;重度甲亢>+60%。

　　(2)基础代谢测定仪测定：清晨、空腹、静卧时进行。

　　2.甲状腺摄131I率测定：甲亢者2h摄取131I量超过25%或24h超过50%，且吸131I高峰提前出现,但不反应甲亢严重程度。

　　3.T3、T4测定：T3对甲亢诊断具有较高敏感性，甲亢时T3可高于正常4倍，T4仅为正常2倍半。

　　★★【治疗原则】

　　甲状腺大部切除术是目前治疗中度甲亢最常用、有效地办法。

　　★★★【护理措施】

　　1.术前准备

　　(1)心理护理。

　　(2)药物准备：

　　①口服碘剂2～3周，待甲亢症状控制后手术(情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率<+20%);复方碘化钾溶液3次/日，第1日每次3滴，逐日每次增加1滴至每日每次16滴，维持此剂量至手术。碘剂抑制甲状腺素释放，使腺体缩小变硬。

　　②先服硫脲类药物待甲亢症状控制后改服1～2周碘剂再手术;该类药虽控制症状但使腺体肿大。

　　③不能耐受碘剂或上述药物症状控制差者口服普萘洛尔，可控制甲亢症状并缩短术前准备时间。

　　20～60mg，/次1次/6h，4～7天后脉率降至正常手术;但最后一次服用必须在术前1～2h，术前不用阿托品，手术后继续口服4～7天。

　　(3)饮食护理：禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料、戒烟戒酒。

　　(4)其他护理。

　　2.手术后护理

　　(1)病情观察：注意有无声音嘶哑或音调降低，进流食有无呛咳或误咽等。

　　(2)体位和引流：血压平稳取半卧位，引流放置24～48h。

　　(3)活动和咳嗽：深呼吸、有效咳嗽、雾化吸入等预防肺部感染。

　　(4)饮食：先给少量温或凉水，无呛咳、误咽给予微温流质，避免过热。

　　(5)药物：术后继续服用碘剂3次/日，每次16滴开始，以后逐日每次减少1滴至病情稳定。

　　(6)并发症与护理

　　①术后呼吸困难和窒息：术后48小时最危急的并发症。进行性呼吸困难、烦躁、发绀、窒息。

　　原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。

　　处理：检查切口、剪开缝线、除去血肿;若呼吸仍无改善立即吸氧及气管切开。喉头水肿地塞米松30mg静滴，呼吸困难无好转，迅速环甲膜穿刺或气管切开;气管塌陷、双侧喉返神经损伤立即气管切开。术后床旁常规放置气管切开包、拆线包、无菌手套。

　　②喉返神经损伤：一侧损伤声嘶或失声，双侧喉返神经损伤导致严重呼吸困难甚至窒息。

　　原因：术中钳夹、牵拉或血肿压迫引起暂时性损伤，切断、缝扎引起永久性损伤。

　　处理：暂时性挫伤经针刺、理疗3～6月逐渐恢复;一侧永久性损伤可由对侧代偿，6个月内发音好转。

　　③喉上神经损伤：损伤外支音调降低，损伤内支饮水时呛咳、误咽;

　　原因：手术时误伤。

　　处理：饮水及流质时呛咳坐起进食或进半流、半固体饮食，理疗后恢复。

　　④手足抽搐：术后2-3天出现手足抽搐。

　　原因：手术误切、挫伤甲状旁腺或其血供受累，甲状旁腺功能减退、低钙。

　　处理：限制含磷高食物(肉、蛋、乳制品)，抽搐发作立即静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙;最有效的治疗是口服双氢速变固醇油剂。

　　⑤甲状腺危象：甲亢术后严重并发症，术后12～36小时内高热(>39℃)、脉快(>120/min)、烦躁、谵妄，甚至昏迷，伴有呕吐、腹泻。

　　原因：手术前准备不够充分，甲亢症状未能很好控制及手术应激所致。

　　处理：口服复方碘化钾3～5ml或紧急时10%碘化钠加入葡萄糖液静滴;静滴氢化可的松拮抗应激反应;普萘洛尔加入葡萄糖液静滴;镇静;降温并保持37℃;吸氧;静滴大量葡萄糖液;心衰用毛地黄制剂。

　　3.健康教育：碘剂滴在饼干、面包等固体食物上一并服下，保证剂量准确和避免刺激口腔黏膜。

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