第三节 机械通气的临床应用
本节考点：
（1）人工气道
（2）临床应用
一、人工气道
指将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，以便为气道有效引流、通畅或机械通气提供条件。目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。
1.建立人工气道的主要适应证 ①上呼吸道梗阻：口、鼻、咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留等导致上呼吸道梗阻，威胁病人生命。②呼吸道保护性机制受损：在正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射对呼吸道起到保护作用。当病人意识改变（特别是昏迷）或麻醉时，正常的生理反射受抑制，易引起误吸及分泌物潴留，可能导致严重的肺部感染。③提供机械通气的通道：为需要机械通气的病人提供连接呼吸机的通道。
2.人工气道梗阻的常见原因 ①导管扭曲；②痰栓或异物阻塞管道；③气管壁塌陷；④气囊疝出堵塞导管远端开口；⑤管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。
处理方法：①调整人工气道位置；②试验性插入吸痰管并吸痰；③抽出气囊气体。若气道梗阻不缓解，应立即拔除气管插管或气管切开所置导管，并重新建立人工气道。若气道压力仍然很高，呼吸机不能达到有效通气，则需考虑张力性气胸。
3.人工气道的护理
（1）心理护理：气管插管或气管切开技术带有一定的创伤性，加之气管非常敏感，清醒病人对气管内留置导管常难以忍受。应向病人解释建立人工气道的重要性、目的及配合的方法等。体贴关心病人，服务态度和蔼，操作轻柔，取得病人的信任和配合，使之感到安全，减轻躁动不安和紧张情绪。因病人建立人工气道会造成语言沟通障碍，常使病人感到孤独和恐惧，应经常与病人握手、说话，通过面部表情、肢体语言，如手势、点头或摇头、睁闭眼或文字沟通等方法加强交流，以了解病人的想法和要求，及时满足其需要，增加病人的安全感。
（2）气管插管的护理：①病人的头部稍后仰，头部位置每1～2小时转动变换一次，避免头皮压伤及导管压迫咽喉部。②妥善固定导管，避免导管随呼吸运动而滑动，致气管黏膜损伤；标明导管插入深度，随时检查导管位置，以及时发现导管有无滑出或滑入一侧支气管。③保持导管通畅，选择比导管略粗的牙垫，避免病人咬扁导管，影响气道通畅；及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防止痰液黏稠不易吸出。④保持口腔清洁，定时予以口腔护理，并防止口腔溃疡。⑤气管套囊每隔4～6小时放气3～5分钟，防止套囊对气管黏膜的长时间压迫。放气前，吸净口腔和咽部的分泌物。放气后，套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸出。再次充气时应压力不要过高。⑥若呼吸道阻力大或导管过细、无效腔气量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。⑦拔除气管插管后，密切观察病人的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，防止低氧血症。
（3）气管切开的护理：①固定导管的纱布带要松紧适宜，以容纳一手指为宜。②适当支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管导致气管受压而造成气管黏膜坏死。③导管套囊充气压力适当，防止漏气或因压力过高而影响气管黏膜血液供应。充气、放气同气管插管。④观察切口周围皮肤情况，保持切口周围的纱布清洁干燥，定时更换；若使用金属带套囊导管，其内套管每日至少取出消毒2次。⑤拔除气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。
二、临床应用
当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，此过程称为机械通气，是治疗呼吸衰竭的主要方法。
1.临床应用 若肺部发生病变使气体交换障碍时，会导致低氧血症，经面罩吸氧、PaO2＜70mmHg、PaCO2正常或偏低，称为换气功能衰竭。若由于各种原因引起肺泡有效通气量不足、PaC02＞50mmHg、pH＜7.30，合并不同程度的低氧血症者，称为通气功能衰竭。因通气障碍引起的低氧血症，应用机械通气恢复肺泡通气量后即可得到纠正。而通气功能正常的低氧血症，仅靠机械通气常难以改善，应采取综合疗法，包括原发病的治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和呼吸末正压（PEEP）治疗等。
（1）机械通气的适应证：预防性机械通气适用于①长时间休克；②严重感染；③慢性阻塞性肺疾病病人行胸腹部手术，明显代谢紊乱；④酸性物质误吸综合征；⑤恶病质。
治疗性机械通气适用于①心肺复苏后期治疗；②换气功能衰竭；③通气功能不全或衰竭；④呼吸功能失调或丧失；⑤非特异性衰弱病人，不能代偿呼吸做功的增加。
（2）机械通气的禁忌证：一般无绝对禁忌证。相对禁忌证为：①气胸；②因大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；③伴有肺大泡的呼吸衰竭；④支气管内异物；⑤严重心力衰竭继发呼吸衰竭。
（3）常用的机械通气模式
1）控制通气（CMV）：不允许病人自主呼吸，呼吸做功完全由呼吸机承担。包括压力控制和容量控制。
2）辅助/控制通气（AMV/CMV）：病人的吸气力量可触发呼吸机产生同步正压通气。当自主呼吸频率超过预置频率时，为辅助通气；而当自主呼吸频率低于预置频率时，转为控制通气。
3）间歇指令通气（IMV）：机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。同步间歇指令通气（SIMV）与IMV的不同之处在于正压通气是在病人吸气力的触发下发生的，这样就避免IMV时可能发生的自主呼吸与正压通气对抗的现象。
4）压力支持通气（PSV）：病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸机送气，使气道压迅速上升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。由病人控制主要呼吸参数，潮气量的增加取决于预置压力值，可明显降低自主呼吸时的呼吸做功。
5）呼气末正压（PEEP）：呼吸机使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨胀。目的是降低肺内分流量，纠正低氧血症。
（4）呼吸机的撤离：指由机械通气向自主呼吸过渡的过程。其主要指征是需要呼吸支持的原发病减轻或消除。
1）判断临床情况：①呼吸衰竭的病因已基本纠正；②血流动力学相对稳定，休克和低血容量已彻底纠正，无频繁或致命的心律失常；③体温正常，感染控制；④自主呼吸平稳，呼吸有力，有良好的吞咽和咳嗽反射；⑤神志清醒或已恢复到机械通气前的较好状态；⑥吸氧浓度逐渐降至40％以下而无明显呼吸困难或发绀，撤机前12小时停用镇静药物。
2）常用的撤机生理参数：①自主呼吸频率＜25～30/min；②每分通气量＜10L/min；③PaCO2、pH值达正常水平；④顺应性（静态）≥25～30ml/cmH20；⑤Pa02＞60mmHg；⑥PEEP＜5cmH20等。
2.护理要点
（1）病情观察：观察病人的神志和呼吸变化。若病人出现神志不清、烦躁不安、发绀、鼻翼扇动等，多为缺O2、C02潴留所致。听诊双侧肺呼吸音可判断有无气管插管移位、气胸、肺不胀、肺炎等；胸廓及腹部呼吸运动幅度是肺扩张程度、肺通气量的重要标志，若幅度降低或消失，常提示呼吸道阻塞和呼吸机故障；若以胸式呼吸为主，腹部膨隆应警惕急性胃扩张。
（2）监测血气分析：一般每0.5～1小时做一次血气分析，根据病人血气分析结果，调节呼吸机参数。
（3）监测气道峰值压（PAP）：若PAP增高，则提示除疾病外，可能有呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞或扭曲等、气管插管的斜面贴壁或滑向一侧支气管。若PAP下降，则提示呼吸机管道与气管插管连接处、气管导管气囊或呼吸机管道漏气。
（4）观察呼吸机与病人呼吸的同步性，及时查找不同步的原因并处理。
不同步的常见原因：①呼吸道分泌物过多；②气管插管移位；③通气不当；④肺部、胸腔的急性病理改变，如血、气胸或肺不张；⑤严重缺02、C02潴留未能得到改善；⑥胃潴留或尿潴留；⑦疼痛。
处理方法：①对术前或清醒病人做好解释工作，取得病人合作；②除外不同步的因素后，在不停机的情况下使用吗啡、地西泮、芬太尼等镇静药，必要时使用肌松药；③及时除去呼吸机连接处贮水杯内的蒸馏水，防止过多蒸馏水进入气道；④监测湿化温度，并保持湿化器内适当的蒸馏水量，利于解痉、抗感染、稀释黏痰的药物到达终末气道；⑤气管导管气囊应定时放气，以防气管壁黏膜受压、缺血、坏死，每次30分钟，每4～6小时一次，放气前吸净口、鼻腔的分泌物。
（5）在撤离呼吸机过程中，应密切观察病人的呼吸频率、节律、呼吸深度及呼吸方式，同时监测心率、血压，观察有无出汗、发绀、呼吸窘迫等症状。如果出现病人烦躁不安、自主呼吸频率加快、心动过速、Sa02和Pa02下降以及PaCO2升高，都是不能耐受撤机的表现，应当停止或减慢撤机过程。
例题
1.通过测定上、下腔静脉或右心房内的压力来评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标是
A.平均动脉压（MAP）
B.中心静脉压（CVP）
C.肺动脉楔压（PAWP）
D.肺毛细血管楔压（PCWP）
E.心排血量（CO）
『正确答案』B
2.实际碳酸氢盐（AB）＞标准碳酸氢盐（SB），即PaCO2＞5.33kPa，提示
A.有CO2潴留
B.有过度换气
C.代谢性酸中毒
D.呼吸性碱中毒肾脏代偿
E.呼吸性酸中毒
『正确答案』A
3.属于控制性氧疗的是
A.自主控制深吸气
B.鼻导管吸氧
C.面罩吸氧
D.文图里面罩吸氧
E.带贮气囊面罩吸氧
『正确答案』D
4.以下哪项不是人工气道梗阻的原因
A.导管扭曲
B.导管断开
C.气管壁塌陷
D.痰栓或异物阻塞管道
E.管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管
『正确答案』B
5.下面哪项是机械通气的禁忌证
A.长时间休克
B.严重感染
C.慢性阻塞性肺疾病病人行胸腹部手术，明显代谢紊乱
D.酸性物质误吸综合征
E.因大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭
『正确答案』E
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