第三节 肠外营养
本节考点：
（1）适应证
（2）营养素及制剂
（3）输注方法
（4）输注途径
（5）并发症
（6）护理措施
肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。
（一）适应证
胃肠道消化吸收功能障碍；腹泻呕吐严重的；因疾病或治疗需要胃肠道休息的；高代谢状态，胃肠营养不能满足的；肿瘤放、化疗时期等。
（二）营养素及制剂
1.葡萄糖 是非蛋白质能源之一，成人对葡萄糖的代谢是4～5g/（kg·d），如供给过多过快，将有部分葡萄糖转化为脂肪而沉积于肝脏，为促进合成及葡萄糖的利用可加胰岛素。
2.脂肪 脂肪乳剂是由植物油、乳化剂和等渗剂组成，供给能量和必需脂肪酸，其供能量占总能量的20％～30％，成人1～2g/kg。
3.氨基酸 氨基酸作为氮源，合成人体的蛋白质，每日氨基酸用量为1～1.5g/kg，为总能量的15％～20％。复方结晶氨基酸溶液分为平衡型和非平衡型两大类，平衡型氨基酸溶液适用于多数人需要，其所含必需氨基酸与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢需求；而非平衡型氨基酸溶液，根据病人的特殊需要设计特殊处方。过去认为异亮、亮、缬、色、苯丙、蛋、赖、苏氨酸8种必需氨基酸，现在认为必需和非必需是相对的，对于某些氨基酸在代谢和多发性损伤、严重感染、手术等应激状态下的作用引起重视，如谷氨酰胺在应激状态下需要量大增，体内合成远远不能满足，而严重不足将引起肠黏膜萎缩，导致细菌移位和肠道毒素入血等影响多脏器的功能，因此必须补充，所以称为条件氨基酸。精氨酸有增强免疫功能的作用。
4.维生素和矿物质 维生素种类很多，可分为水溶性和脂溶性两大类，水溶性维生素包括维生素B族、C和生物素，体内无储备，一旦不能进食即要缺乏，脂溶性维生素包括维生素A、D、E和K，体内有一定的储备，短期禁食不致缺乏。在感染、损伤、手术等应激状态时，机体对部分水溶性维生素需要量增加，因此要增加维生素D、B6的供给。同时要根据病人情况补充钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成、三大营养物的代谢、组织生长和修复，注意适当补充。
（三）输注方法
1.全营养混合液（TNA） 又称全合一（AIO），其优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果；减少了代谢性并发症的发生；不必多次更换，简化过程和减少感染机会。
2.单瓶输注 由于各营养素非同时输注，易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐。
（四）输注途径
（1）周围静脉：操作简单、相对安全，但受到一定的限制，包括所给营养液的浓度、速度、时间，一般不能超过2周。
（2）中心静脉：可以较长时间使用，但并发症较多而严重。
（五）并发症
气胸、水胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。
（六）护理措施
1.保证营养液及输注器具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。
2.营养液中严禁添加其他治疗用药。
3.控制输注速度 避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5mg/（kg·min）以下，输注20％的脂肪乳剂250ml约需4～5小时。
4.高热的护理 肠外营养输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热；也可能是营养物的过敏；还可能是导管感染，需查明原因给以处理。
5.导管护理 穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培养。
6.保持导管通畅 避免导管扭曲、挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。
例题：
以下哪项是营养不良的临床表现
A.幽门梗阻
B.多发性损伤
C.肠瘘
D.长期腹泻
E.贫血
『正确答案』E
人体长时间饥饿时的主要能量来源于
A.糖原
B.脂肪
C.蛋白质
D.微量元素
E.维生素
『正确答案』B
以下哪项不是肠内营养的供给途径
A.经鼻胃管
B.经鼻肠管
C.经胃造瘘
D.经回肠造瘘
E.经空肠造瘘
『正确答案』D
预防肠内营养病人出现胃肠道并发症，护理时应注意
A.从低浓度、小剂量、慢速度开始
B.从低浓度、大剂量、慢速度开始
C.从高浓度、小剂量、慢速度开始
D.从高浓度、小剂量、快速度开始
E.从高浓度、大剂量、快速度开始
『正确答案』A
肠内营养的适应证
A.腹泻呕吐严重者
B.胃肠道有活动性出血者
C.胃肠道有一定消化吸收功能者
D.肠道梗阻者
E.严重肠道炎症者
『正确答案』C
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